Upstream Medicine

Upstream Medicine er et begrep som brukes en del i Nord-Amerika, og som handler om å hjelpe pasientene gjennom å ha fokus på bakenforliggende årsaker til sykdom. Har begrepet noen bruksverdi her i Norge?

Jeg ble kjent med begrepet “Upstream Medicine” da jeg for noen år siden leste boka The Upstream Doctors av den amerikanske legen Rishi Machanda. Machanda er en selverklært “upstreamist” med mål om å lære leger å være oppmerksom på, og gjøre noe med, de sosiale og miljømessige faktorene som ofte ligger til grunn for sykdom. Machanda er i dag leder av stiftelsen Health Begins der de mener at de oppnår bedre resultater i pasientbehandlingen “by treating health-related social needs”. I boka forklarer Machanda hva en upstreamist er: “Upstreamist practitioners - who may be doctors, nurses, or other clinicians - know that asthma can start in the air around us. They understand that obesity, and heart disease partly originate in our busy modern schedules, in the unnatural food choices available in our communities, and even in the way our neighborhoods are designed”. Vi får gjennom dette bekreftet verdien av en sterk primærhelsetjeneste og et bredt folkehelsearbeid. Men selv om det er vesensforskjeller mellom Norge og USA når det kommer til organisering av helsevesenet tror jeg vi kan ha noe å lære av dr. Machanda.

En annen inspirasjonskilde innen Upstream Medicine er allmennlegen (og politikeren) Ryan Meili i Canada. Han har blant annet vært redaktør/forfatter for Upstream Medicine - doctors for a healthy society og A healthy society - how a focus on health can revive Canadian democracy - to bøker som i mine øyne representerer en nokså radikalt annerledes tilnærming til sykdom og pasientarbeid enn hva vi er vant til. I forordet til den ene boka bruker Meili oppstrøms-begrepet: “But every clinical story is a social story, and each time patients present with acute medical problems or chronic diseases, they bring stories of the conditions in their everyday lives that made them sick in the first place. These stories about where they work, live and play help us understand the “upstream” sources of what too often become complex, painful, and expensive health problems”. Jeg husker vi lærte å ta opp familie/sosialt-anamnese på medisinstudiet, men at det kanskje kokte ned til en litt moraliserende kartlegging av røyke- og drikkevaner. Tar vi nok hensyn til sosiale forhold i møte med pasientene?

Machanda og Meili har til felles at de ønsker å ha fokus på de bakenforliggende årsakene til at folk blir syke. Et sentralt begrep her er de sosiale helsedeterminantene. Det vil si alle de tingene som påvirker helsa vår, og som ikke er lik for alle. Vi snakker blant annet om sosial bakgrunn, arbeidssituasjon, bosted, økonomi, utdanning, sivilstatus, inntekt, sosiale nettverk og tilgang på helsetjenester. Enkelt sagt handler det om å ikke bare behandle symptomene, men gjøre noe med selve årsakene. Metaforen om å jobbe oppstrøms stammer fra en velkjent historie i public health om to venner som står ved en elvebredd og ser et barn komme flytende i elva, på vei mot et fossefall. De hopper naturligvis ut for å redde barnet, men det kommer straks flere barn flytende og de må prøve å redde dem alle. Mange reddes, men når de ser oppover i elva ser de at det bare kommer flere og flere. En av dem finner slutt ut at de må gå oppover langs elva for å finne ut hva som gjør at alle disse barna ramler ut i vannet, og forhindre det. Derav begrepet “upstream medicine”.

Da jeg jobbet som fastlege, lenge før jeg hadde hørt om Upstream Medicine, satt jeg med lignende bilder i hodet. Jeg følte jeg lå på kne og prøvde å tørke opp alt vannet som fløt ut på gulvet, mens krana stod og rant. Det tok ikke slutt, uansett hvor meg jeg tørket så kom det bare mer. Jeg så derfor for meg at jeg måtte stable meg på kne, reise meg opp og få skrudd igjen krana, i alle fall litt. Men for å komme i posisjon til det måtte jeg forandre på egen tankegang, og jeg måtte ta aktive valg om å engasjere meg også i ting som foregikk utenfor legekontoret. Som "kombilege" kunne jeg f.eks. bidra i folkehelsearbeidet i kommunen, og som kliniker forsøkte jeg å "varsle" dersom jeg så ting i min praksis som jeg mente politikere eller andre kunne gjøre noe med. For meg ble legelivet mer interessant da jeg fant ut at jeg i tillegg til å behandle pasientene kunne bidra til å påvirke årsakene og samfunnsforhold som gjorde at folk ble syke. Jeg følte meg empowered og legegjerningen fikk en dypere mening.

Noen vil kanskje kalle dette keiserens nye klær, og jeg kan delvis være enig. Fokus på sosiale helsedeterminanter ligger jo egentlig i kjernen av allmennpraksis og samfunnsmedisin, og er ikke nytt på noen måte. Men kanskje har vi mistet det litt av syne og fått et helsevesen som ikke tillater oss å jobbe slik vi egentlig bør og vil? Å tenke mer oppstrøms kan revitalisere vår sosialmedisinske og samfunnsmedisinske kapasitet og kompetanse, og gjøre oss i stand til å løse vår tids store utfordringer (sosiale ulikheter i helse, psykiske plager osv.). BMJ trykket en leder like før jul med tittelen Rethinking medicine - there is something going on out there. Forfatterne ser at medisinen er i endring, og at det er mange leger som tenker og handler nytt: “Underlying them is an awareness that some things doctors do are effective for some clinical problems, but that different approaches are required to respond to an increasing number of challenges that doctors face. Rather than becoming entrenched in traditional ways of working, doctors are searching for different ways to make clinical practice more effective and more doable”. Dette berører mange elementer, men på et overordnet nivå et behov for å finne nye metoder slik at medisinen kan tilpasse seg sin samtid.

Mer oppstrøms medisin kan gjøre oss i stand til å bryte den stadig vondere sirkel vi ser her i Norge: Overdiagnostikk og overbehandling, leger med for dårlig tid til pasientene sine, leger som blir utslitt og demoralisert (ikke burned out, men moraly injured) av systemet de jobber i, strikken tøyes ytterligere, den vonde sirkelen ser ut til å være selvforsterkende, rekrutteringssvikt i kommunene, vikarstafett, flere blir henvist istedenfor å få hjelp i førstelinja, sykehusleger som må “produsere” og hive pasientene tilbake til kommunene, forebyggende og helsefremmende aktiviteter blir nedprioritert, flere syke, ingen har overskudd til to advocate, helsetjenestene bidrar ikke inn i det brede folkehelsearbeidet, beslutnignstakerne får skylapper og velger feil løsninger, vi bygger flere firefelts motorveier for å løse trafikkproblemene (metafor…), kommersielle krefter tar over, mer overdiagnostikk osv. osv.

Kan vi bryte denne vonde sirkelen? Kan vi skru igjen krana, og samtidig hjelpe pasientene på en bedre måte? Ja, det tror jeg! Men da trenger vi mer Upstream Medicine og flere upstreamister. På alle nivå.