På tide med «value-based health care» i norsk helstjeneste?

Det høres enkelt ut når professor Michael Porter ved Harvard Business School prater om value-based health care: «Vi» har løsningen på de galopperende kostnadene i helsetjenesten verden over. Fokuset fremover må være å legge mer vekt på den verdien behandlingen har for pasientene eller «the health outcomes achieved per dollar spent». Det betyr at sykehus, ja – til og med klinikere, i større grad må være åpne med tanke på resultater og utfall av behandlingen som gis. Bare slik kan man få senket kostnadene samtidig som man sikrer at kvaliteten på pasientbehandlingen opprettholdes. Michael Porter og hans stab har ikke bare den teoretiske løsningen, de har også en rekke praktiske implementeringsverktøy i sekken. Og de har etablert en egen organisasjon – The International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) – som jobber for å implementere globale standarder for outcome i alle medisinske fagfelt. (https://www.ichom.org/)

Dette var settingen for kurset jeg nettopp var på i Boston. Ledere i helsetjenesten fra land over hele verden var kommet for å høre, lære og knytte kontakter. Representanter som hadde lykkes med sin verdibaserte implementering fikk presentere sine prosjekter. Den kanskje mest imponerende var Toby Cosgrove, CEO ved the Cleveland Clinic som i 2006 fikk ansatte til å bære buttons med «Patient first» og omorganiserte alle klinikkene etter organsystemer. Samtidig la han opp til årlig og offentlig rapportering av alle behandlingsdata, alt fra komplikasjoner til suksessrater. Det gjøres fortsatt og har gjort Cleveland Clinic til det nest beste sykehuset i USA etter the Mayo Clinic.

Norge har med sine mange nasjonale registre allerede en masse data knyttet til «patient outcomes». Jeg sitter selv og håndterer målinger knyttet til det nasjonale registeret for nakkekirurgi. Vi kjenner resultatene til hvert eneste sykehus og hver eneste private klinikk. Det vil si – kirurgene eller avdelingslederne gjør det ikke. Alle tall forblir i databasen der de analyseres av forskere. Spørsmålet er om det er på tide å gjøre som i Cleveland, Ohio – nemlig gjøre tallene offentlige. Foreløpig er det ikke etterspurt av pasientene, som først og fremst vil vite hvor lenge de må vente på behandling. Med fritt behandlingsvalg er det egentlig merkelig at ingen har begynt å etterspørre kvaliteten på behandlingen som gis på de ulike sykehusene. Hva skjer om man på helsenorge.no begynner å publisere data knyttet til den operasjonen nettopp du skal ta? Vil du fortsatt vente to uker mindre hvis du vet at komplikasjonsraten da går opp 10%? Og hva skjer hvis det samme gjelder mortaliteten? Hva vil ledelsen på et sykehus gjøre når man ser at man har dårligere resultater i forhold til andre norske sykehus? Å ignorere dårlige resultater er vanskelig å forsvare i lengden.

I Sverige har lange ventelister vært en av driverne for å få satt Michael Porters verdi-baserte medisin i system. Med Stockholm-prosjektet Orthochoice har f. eks. hofte og kne-kirurgi blitt organisert etter det Porter kaller «patient bundles» eller pasientforløp. Forskjellen mellom et pasientforløp og norske pakkeforløp er at finansieringen også følger med en fastsatt «bundle», som kan inneholde alt fra et konkret inngrep og en postoperativ kontroll til ren rehabilitering. Den institusjonen som behandler må selv ta hånd om relaterte komplikasjoner til behandlingen uten å kunne forvente seg mer økonomisk støtte. Dette skiller seg fra stykkprisfinansiering, som Michael Porter mener er en driver til overbehandling. For hvorfor skal du la være å reoperere en pasient eller operere en som ikke trenger et inngrep når du får mer penger desto høyere aktiviteten er?

Implementering av «patient bundles» har likevel en annen side som for oss nordmenn handler om et helsepolitisk veivalg. I Stockholm var det nemlig de private aktørene som umiddelbart tok en del av markedet da den nye finansieringsmodellen kom på plass. «Patient outcomes» ble imidlertid langt bedre. Ventelistene ble kortere, og flere ble operert. Nå ser man på muligheten for å sette i gang med bundles for spinalkirurgi.

Det kan føles litt paradoksalt at en professor fra et land som er på verdenstoppen når det gjelder helseutgifter, er misjonær for en bevegelse som lærer andre hvordan man får mer helse for mindre midler. Samtidig har Michael Porter et poeng når han sier at «what goes up, has to come down at some point» med henvisning til de økende helseutgiftene globalt sett og at vi i fremtiden kommer til å overrumples om vi snart ikke gjør noe. Jeg tror det bare er et tidsspørsmål før vi ser implementeringsforsøk på value-based health care i Norge. Insentivene er der allerede. Jeg tror også at norske leger er interessert i å vite mer om resultatene av egen behandling og styre aktiviteten deretter. Man kan tåle å måles på det man gjør om det reelt sett gjør arbeidssituasjonen og pasientbehandlingen bedre – og dersom man ikke straffes for å ha dårlige utfall.

Toby Cosgrove fra Cleveland Clinic oppga to grunner til å være åpen om alle patient outcomes: 1. Man kan ikke bli bedre uten å vite hvor god eller dårlig man allerede er. 2. Transparens er eneste måte å skape full tillit hos pasientene. Det handler om å sette «pasienten først», sa han. Det uttrykket passer nokså fint inn i pasientens helsetjeneste.

Mer om «value-based health care»:

https://hbr.org/2013/10/the-strategy-that-will-fix-health-care

https://hbr.org/2011/09/how-to-solve-the-cost-crisis-in-health-care