Perspektiver på ledelse

JOBBHELSE-KOMMENTAREN: Stein Knardahl, professor emeritus, dr.med. og forskningsdirektør ved Statens arbeidsmiljøinstitutt (Stami)

HELSEVESENETS ULIKE deler eksisterer for å nå mål – dette kan vel alle enes om. For å nå målene, må enkeltpersoner og ulike enheter fungere godt sammen.

En vanlig grunnleggende antakelse er at organisasjoner fungerer best når personlige preferanser og press utenfra holdes under kontroll ved rasjonell styring. Følgelig må ledere sørge for å bygge hensiktsmessige former for samordning og kontroll, og utvikle strukturer slik at de passer til de forhold organisasjonen fungerer under.

MINZBERGS LEDELSESTEORI. Det er altså en grunnleggende antakelse at problemer og forskjeller i yteevne skyldes strukturelle mangler og svakheter – som kan rettes opp gjennom analyse og omstrukturering. Ledernes oppgaver er derfor å vurdere og utvikle organisatoriske strukturer.

Dette strukturperspektivet ble særlig utviklet av den kanadiske forskeren og forfatteren Henry Minzberg. Han påpekte at små virksomheter har andre strukturer – enkle strukturer eller adhoc-kratier – enn maskinbyråkratier (som er basert på standardiserte rutiner), fagbyråkratier (flat struktur) eller divisjonaliserte strukturer med kvasi-selvstyrte enheter (konsern–helseforetak).

ER DET SÅ SMART? En av utfordringene for divisjonaliserte virksomheter er å beholde oversikten over driften, og dette løses gjerne med konkretisering av alle mål. Mål- og resultatstyring (MRS) som styringsprinsipp i staten ble introdusert på 1980-tallet», og «er et av de grunnleggende styringsprinsipper i staten og er nedfelt i Økonomiregelverket § 4».

Det er vel rimelig å anta at toppledere rekrutteres blant folk med strukturperspektiv på ledelse. Kunde-/bruker-tankegangen og organisering i resultatenheter i New public management (NPM) og Helseforetaksmodellen – sammen med digitalisering – bidrar til at ledelse av helsevesenet dreier seg om strukturelle perspektiver. Men er dette egentlig så smart?

MAKTPERSPEKTIVET. De fleste viktige beslutninger angår fordeling av knappe ressurser.

• Helsevesenet skal behandle, rehabilitere og forebygge.
• Helsevesenet skal ta seg av alle organsystemer og diagnoser og alle aldersgrupper.
• Helsevesenet må prioritere begrensede ressurser mellom diagnoser og enheter.

Ledere må altså forholde seg til at helsevesenet består av organisasjoner som er koalisjoner av individer og interessegrupper. Det er varige motsetninger mellom koalisjonene når det gjelder verdier, overbevisninger, kunnskaper, interesser og virkelighetsoppfatning. De fleste viktige beslutninger angår fordeling av knappe ressurser. De ansatte engasjerer seg for pasientene sine og kjemper for å hjelpe dem best mulig. Følgelig utvikles mål og beslutninger gjennom kjøpslåing og forhandlinger mellom ulike interessegrupper. Dette er maktperspektivet – det politiske perspektivet – på ledelse.

Ledere med strukturperspektiv som vil forbedre gjennom analyse og omstrukturering, møter motsetninger mellom prioriteringer og divisjoner som gjør at det nesten er umulig å lage optimale strukturer. Resultatet kan bli dårlige kompromisser i skjæringspunktet mellom forhandlinger og byråkratiske organisasjonskart.

HUMAN KAPITAL. Ledelse av menneskelige ressurser er sentralt i alle kunnskapsbedrifter. Helsevesenet er også avhengig av ansattes kompetanse – av human kapital. Kunnskaper, ferdigheter og funksjonsevne sammen med motivasjon for å bruke og utvikle kompetansen, er helt nødvendig for resultatene.

Organisasjoner og enkeltmennesker trenger hverandre: Organisasjoner trenger ideer, talenter, ferdigheter – kompetanse – og innsats  – motivasjon – mens mennesker trenger lønn, trygghet, forutsigbarhet, utviklingsmuligheter og fremtidsutsikter. Når den enkelte og systemet er dårlig tilpasset hverandre, vil den ene eller begge parter lide under det. Dette er perspektivet om menneskelige ressurser.

Ledelse av menneskelige ressurser er helt sentralt i alle kunnskapsbedrifter og handler om mye mer enn å spørre hvordan ansatte har det og være vennlig. Dette handler om å utvikle kompetanse og motivasjon og mening. Ledere med strukturperspektiv, eller evne til å håndtere makt, vil nok tilfredsstille sine arbeidsgivere, men vil kanskje aldri oppfatte hva som skaper entusiasme, innovasjon og de beste resultatene.

LIMET. Kulturen er lim som binder en organisasjon sammen. Kultur kan være vanskelig å konkretisere. Et aspekt av kulturen er visjoner, symboler, seremonier og fortellinger som lederne – eller deres konsulenter – lager for å skape mening. Når vi står overfor usikkerhet og flertydighet, kan symboler og fortellinger bidra til å fjerne forvirring og vise retning – hvis lederne kjenner sine ansattes behov.

Mye taler for at mange deler av helsevesenet i Norge styres etter strukturelt perspektiv på ledelse. Helseforetakene har divisjonaliserte strukturer, og det er utfordringer med mange ledernivåer og kommunikasjon vertikalt – oppover – og horisontalt. Man må spørre seg om ansatte opplever at lederne på alle nivåer er godt informert om arbeidet de utfører.

GRENSELØST NAIVT. Toppledere i helsevesenet snakker mye om digitalisering, og man kan jo håpe at et nytt IKT-system som omfatter alle helserelaterte opplysninger for alle borgere – og som er søkbart på en slik måte at man finner de viktige opplysningene – skal løse alle problemer. Dette er grenseløst naivt: For i likhet med pasientene har alle ansatte holdninger, verdisystem, grunnleggende antakelser, kompetanse og motivasjon.

Det må være viktig at ledere forsøker å være bevisst hvilke perspektiver for ledelse som de ønsker å forholde seg til – og hvilke perspektiver de faktisk styrer etter.

Dagens Medisin, fra Kronikk- og debattseksjonen i 07-utgaven