Sykdom i beslutningsorganet

Innlegg: Morten Horn, spesialist i nevrologi, overlege ved Oslo universitetssykehus og medlem av Rådet for legeetikk
Peter Bekkhus-Wetterberg, spesialist i geriatri og overlege ved geriatrisk avdeling, Oslo universitetssykehus (OUS) Ullevål

I EN REPORTASJE 20. november fortalte NRK om en mann som gikk til grunne i Grue kommune, uten at kommunen klarte å hjelpe ham. Nøyaktig hva som har skjedd, vet ikke vi. Men det kommer frem at mannen ble tilbudt, men avslo, hjelp fra kommunens hjelpeapparat.

Saken er tragisk, men neppe unik. Det har vært flere slike saker. Syke mennesker har til og med sultet i hjel etter å ha takket nei til tiltak som trolig kunne ha reddet dem. Dette kan ha mange grunner, men vi vil gripe tak i én mulig årsak vi kan gjøre noe med: Alltid å kreve at bruker eksplisitt skal samtykke til hjelpetiltak – et prinsipp som etter vår oppfatning gjennomsyrer den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

EKSPLISITT SAMTYKKE. Det er et godt prinsipp at den som skal ytes helsehjelp eller omsorg, skal samtykke til hjelpen som tilbys. Det handler om individets autonomi, selvråderett. I det sykehusbaserte helsevesenet forutsetter man samtykke dersom pasienten møter opp til behandling og ikke protesterer, såkalt implisitt samtykke. Vi har ingen tradisjon for å kreve eksplisitt, skriftlig samtykke på sykehus.

I kommunal helse- og omsorgstjeneste har man derimot en tendens å kreve at personen aktivt samtykker, ofte gjennom underskrift på en søknad. Noen ganger virker dette slik at syke mennesker ikke får den hjelpen de trenger. Det gjelder særlig for personer med det vi kaller svikt i eksekutive funksjoner, typisk ved sykdom eller skade i frontallappene.

Frontallappene er de store fremre delene av hjernen, som er sentrale ved utøving av eksekutive funksjoner. Eksekutive funksjoner innbefatter evne til organisasjon, overblikk, planlegging, initiativ og impulskontroll. De innbefatter også abstraksjonsevne, dømmekraft, innsikt og vurderingsevne. Alle disse tingene kan man få problemer med ved sviktende frontallappsfunksjon.

SVEKKET INNSIKT. Frontallappene kan skades på mange måter; for eksempel som følge av demenssykdom, traumatisk hjerneskade, hjerneslag, hjernesvulst, eller rusmisbruk. Det finnes også en spesiell type demens som selektivt rammer frontallappene, der eksekutive funksjoner svekkes gradvis samtidig som eksempelvis hukommelsen kan være relativt bevart. En rekke nevrologiske sykdommer, eksempelvis ALS, kan også føre til frontallappssvikt.

Som leger har vi mange ganger hatt pasienter som, grunnet frontallappssvikt, har mistet evnen til å ta vare på seg selv og trenger hjelp. Ett kjennetegn ved slike personer er at de kan ha svekket innsikt i sin egen situasjon; de innser ikke at de har et problem. Eller de har mistet evnen til å føle at noe er et problem.

BESLUTNINGSSVIKT. Vi har vært med på møter med helse- og omsorgstjenesten i kommunen, der slike utfordringer ligger åpent i dagen og «alle» ser hva som skal gjøres. Problemet oppstår når kommunehelsetjenesten krever brukerens eksplisitte samtykke, for at et tiltak skal kunne settes i verk. Dette kan føre til situasjoner der åpenbart nyttige og gode tiltak blir forsinket eller ikke settes i gang.

Det er selvfølgelig korrekt å respektere brukerens samtykke, og ikke å handle mot noens vilje. Problemet ved frontallappssvikt er at personen er syk i selve det organet som styrer viljen, som vi bruker til å samtykke med. De har da vansker med å erkjenne behovet de har – og med å ta stilling til spørsmål om samtykke. De kan streve med å lese gjennom informasjonsskriv og å underskrive papirer. Men dette fraværet av eksplisitt samtykke betyr ikke nødvendigvis at personen motsetter seg eller avviser hjelpetilbudet. Det er ikke å respektere brukeren – om man avstår fra å tilby hjelp bare fordi vedkommende ikke eksplisitt samtykker.

MULIG Å HJELPE. Å møte slike personer er krevende, og man kan ikke alltid kreve at en person med frontallappssvikt aktivt skal kunne velge hva den ønsker. Likevel kan man selvfølgelig tilby hjelp, og så lenge hjelpetilbudet åpenbart er i personens interesse, som for eksempel å få holde seg varm og rein, og få spise og drikke – og man ikke møter aktiv motstand – er det fullt mulig å gjennomføre hjelp uten at personen skal samtykke skriftlig.

Selvfølgelig er det mulig å gjennomføre hjelp med tvang dersom man vurderer personen som ikke samtykkekompetent, med støtte i pasient- og brukerrettighetsloven. Det har man som helsepersonell da også plikt å gjøre, men ofte er ikke det nødvendig for å yte hjelp.

SAMTYKKESKJOLD? Vi vet ikke noe om helsa til mannen i NRKs reportasje. Men vi tror at helse- og omsorgstjenesten trenger en diskusjon om hvordan samtykkekravet håndteres, slik at det ikke blir et «samtykkeskjold» – en unnskyldning for ikke å hjelpe.

Da vil det, gang på gang, fortsette å ende med at sårbare individer hindres i å få den hjelpen de trenger.

Ingen oppgitte interessekonflikter