Undervurdering av en kompleks problemstilling

Innlegg: Mathyn Vervaart, stipendiat ved Avdeling for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo (UiO) og helseøkonom ved Legemiddelverket
Eline Aas, førsteamanuensis ved Avdeling for helseledelse og helseøkonomi, UiO og forsker, Vurdering av tiltak ved Folkehelseinstituttet (FHI)
Lars Asphaug, forsker ved Oslo universitetssykehus (OUS) og Avdeling for helseledelse og helseøkonomi ved UiO
Gudrun Maria Waaler Bjørnelv, førsteamanuensis ved Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie ved NTNU og postdoktor ved Avdeling for helseledelse og helseøkonomi ved UiO
Emily Annika Burger, førsteamanuensis ved Avdeling for helseledelse og helseøkonomi ved UiO og research scientist ved Harvard T.H. Chan School of Public Health, Harvard University, Boston
Torbjørn Wisløff, seniorforsker ved Avdeling for Helsetjenesteforskning ved Ahus og ved Avdeling for metodeutvikling og analyse, FHI

PÅ OPPDRAG for Legemiddelindustrien publiserte Vista Analyse nylig rapporten «Usikkerhet i helseøkonomiske analyser i møte med nye og innovative behandlingsmuligheter». I en kommentar hevdet vi at det ikke er tatt hensyn til viktige bidrag i litteraturen.

Dag Morten Dalen har skrevet et motsvar, som vi mener er nødvendig å kommentere.

MISFORSTÅELSE. Dalen hevder at vi i vår kommentar påstår at «kunnskapsgrunnlaget 1) ikke åpner for en anbefaling om å innføre nye metoder dersom forventet ICER – forventet merkostnad per QALY-gevinst – er lavere enn helseforetakenes terskelverdier, og 2) utelukker en antakelse om at behandlingsretningslinjer for nye, avanserte behandlinger lar seg reversere i takt med ny informasjon».

Det vi understreker, er at det er flere elementer enn forventet kostnad per QALY-gevinst som bør kvantifiseres (se Claxton et al. 2016), og at det er lite realistisk å anta at alle beslutninger lar seg reversere umiddelbart, fullstendig og kostnadsfritt (se Van De Wetering et al. 2017).

FLEKSIBLE AVTALER. Vi er enige med Dalen i at fleksible avtaler kan være verdifulle og bør vurderes. Til tross for teoretiske fordeler med denne typen avtaler finnes det lite empiri som viser at fleksible avtaler bidrar til mer optimal bruk av ressursene. Studier viser at det er utfordringer tilknyttet utvikling og implementering. Erfaringer med betinget finansiering i Nederland, Tyskland, Belgia og Italia viser at få legemidler har blitt revurdert innenfor den avtalte tidsrammen, at det har vært problematisk å fjerne legemidler fra dagens behandlingstilbud, at avtalene har ført til en økt administrativ byrde og et mindre transparent system, og at avtalene ikke har bidratt til å fremskaffe bedre klinisk evidens.

Vi mener likevel at noen av utfordringene muligens kan løses ved å videreutvikle fleksible avtaler, men det er usannsynlig at fleksible avtaler vil være en god løsning i alle situasjoner.

UNDERVURDERING. Vi er positive til å utvide beslutningsalternativene med midlertidig og betinget finansiering, men vi mener at Dalen undervurderer kompleksiteten i vurderingen. Verdien av ulike beslutningsalternativer påvirkes av en rekke forutsetninger, som bør kvantifiseres i en kostnadseffektivitetsanalyse. Det er ikke tilstrekkelig, som Dalen påstår, kun å estimere forventet kostnad per QALY-gevinst. Man bør også kvantifisere verdien og kostnader av å innhente mer informasjon, sannsynligheten for at en beslutning ikke lar seg reversere, irreversible (behandlings-)kostnader, ventekostnader, administrasjonskostnader for fleksible avtaler, og andre alternativkostnader.

Uten en slik kvantitativ vurdering er det umulig å sammenligne verdien av ulike beslutningsalternativer – inkludert fleksible avtaler (se McKenna et al. 2015 og Grimm et al. 2017).

SCENARIER. Det er uklart hvorfor Dalen mener at usikkerhet skal formidles gjennom ett pessimistisk og ett optimistisk scenario, ettersom han påstår at beslutningsusikkerhet ikke er beslutningsrelevant informasjon. Tilnærmingen ignorerer andre plausible scenarier – som er særlig relevant i situasjoner med mangelfull dokumentasjon - samt konsekvenser av parameterusikkerhet.

Forslaget til Vista Analyse kan dermed ikke gi beslutningstakerne noen indikasjon på sannsynligheten og konsekvenser av å ta en feil beslutning, eller verdien av å redusere beslutningsusikkerhet.

Ingen oppgitte interessekonflikter