Hva er verdien av et QALY?

Innlegg: Jon Magnussen, professor i helseøkonomi ved Institutt for samfunnsmedisin, NTNU

HVORDAN SKAL virkninger på liv og helse verdsettes i samfunnsøkonomiske analyser av tiltak utenfor helsetjenesten? Dette er temaet for en veileder som Helsedirektoratet nylig har hatt på høring. Den ble omtalt i Dagens Medisin av Olav Valen Slåttebrekk/Kjartan Sælensminde i Helsedirektoratet og mottatt heiarop fra Hans Olav Melberg. Han går ett hakk lenger enn direktoratet og argumenterer for at den foreslåtte verdien på 1,5 millioner kroner for et godt leveår (QALY) også må brukes ved vurderinger av tiltak innen helsetjenesten.

Jeg er ikke uten videre enig.

NYE TILTAK. Anta at man vurderer å ta i bruk et nytt medikament, som prises slik at kostnaden for et ekstra QALY blir på 1,5 millioner kroner. Under dagens prioriteringskriterier ville legemidlet neppe ha blitt tatt i bruk. Grunnen er at innføring av et nytt legemiddel ikke fører med seg en tilsvarende økning i helsebudsjettene. Kostnaden kommer i form av at andre pasientgrupper skyves ut.

Det relevante spørsmålet ved innføring av et nytt legemiddel er derfor «hvor mange andre pasienter er vi villige til å skyve ut for å dekke merkostnadene ved et nytt legemiddel»? I denne beslutningen er hvilken verdsetting vi gjør av QALY-gevinst som følge av tiltak på andre samfunnsområder, uten relevans. Den kan ha betydning i en diskusjon av størrelsen på helsebudsjettet, men det er en annen diskusjon.

VERDSETTINGEN. Hvor godt fundert er så beløpet på 1,5 millioner per QALY? Litt forenklet fremkommer beløpet slik: I dagens retningslinjer for vurdering av offentlige prosjekter verdsettes et «spart statistisk liv» til om lag 35 millioner kroner. Dersom tiltakene i stor grad rettes mot barn og unge, gir retningslinjene åpning for å doble dette tallet til 70 millioner kroner.

Retningslinjene sier ikke noe om hva man gjør dersom tiltakene i stor grad retter seg mot eldre. Dette siste ble en utfordring i Holden-utvalgenes analyser av konsekvenser av smitteverntiltak.

Her valgte man derfor å regne om verdien av et statistisk liv til verdien av et statistisk (kvalitetsjustert) leveår, og landet dermed på samme tallstørrelse som i Helsedirektoratets forslag til veileder.

MÅLER ULIKT. Etter min oppfatning bør man imidlertid være varsom med å institusjonalisere et beløp på 1,5 millioner for et QALY i en offentlig veileder. For det første er verdsetting av et «statistisk liv» noe annet enn verdsetting av et konkret ekstra leveår. Dette ble diskutert i NOU 2012: 16 Samfunnsøkonomiske analyser og gjenspeiles både i Finansdepartementets rundskriv og i veilederen om samfunnsøkonomiske analyser fra Direktoratet for forvaltning og økonomistyring (DFØ). For det andre viser flere studier at verdsettingen av et QALY «via verdien på statistiske liv» gir et betydelig høyere beløp enn studier som ser direkte på betalingsvilligheten for et QALY. Dette reflekterer at de to ikke måler det samme.

Verdien av et statistisk liv måler betalingsvillighet for en liten reduksjon i risiko for å dø, verdien av et QALY er verdien av et (konkret) godt leveår. Dette er ikke bare en «abstrakt akademisk» forskjell, det gir altså store utslag i hvilke beløp man ender opp med.

Slik Helsedirektoratet nå gjør dette, er det dermed sannsynlig at det foreslåtte beløpet på 1,5 millioner kroner overvurderer befolkningens reelle verdsetting av et QALY.

HVA BØR VI GJØRE? Min anbefaling er: Legg forslaget om 1,5 millioner kroner per QALY i en skuff. Dersom behovet for et konkret tall oppleves sterkt, ta utgangspunkt i den eksisterende litteraturen om verdsetting av QALY, initier og suppler eventuelt med egne norske studier, involver fagmiljøene – og bruk nødvendig tid!

Resultatet kan da bli noe som er litt mindre pragmatisk, litt bedre teoretisk fundamentert og litt mer i tråd med eksisterende empiri. Dermed blir det også til større nytte for dem som til syvende og sist skal fatte beslutningene.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Dagens Medisin, fra Kronikk og debattseksjonen i 18-utgaven