Allmennmedisinsk ideologi er fastlegens gull

Kronikk: Linn Okkenhaug Getz, lege og professor ved Allmennmedisinsk forskningsenhet, Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie ved Fakultet for medisin og helsevitenskap, NTNU
Bjarne Austad, spesialist i allmennmedisin, fastlege ved Øya legesenter i Trondheim og førsteamanuensis ved Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie ved Fakultet for medisin og helsevitenskap, NTNU

EN STERK primærhelsetjeneste danner grunnlag for en moderne, kostnadseffektiv helsetjeneste. Samtidig som vi har visst dette, har den norske fastlegeordningen blitt alvorlig svekket. Systemet må snarest tilføres flere ressurser slik at livskraften kan våkne igjen. I mellomtiden diskuteres «avhjelpende» løsninger – inkludert å tilrettelegge bedre for helprivate allmennmedisinske aktører som for eksempel Dr. Dropin.

Spesialiteten i allmennmedisin ble etablert i Norge i 1985. Utdanningsløpet har senere utviklet seg i takt med tiden. Myndighetene stiller eksplisitte krav til åpen praksis i en uselektert befolkning og veiledning hos sertifiserte kolleger, kombinert med en rekke detaljerte kompetanse- og læringsmål.

Utvikling av solid medisinsk generalistkompetanse står selvsagt sentralt.

KRITISK VEISKILLE. At ikke alle allmennleger i Norge arbeider som fastleger, ser vi i utgangspunktet ikke som et problem. Men nylig argumenterte to allmennleger hos Dr. Dropin for at deres arbeid burde merittere til spesialiteten allmennmedisin, på linje med klinisk praksis som fastlege.

«Tør vi å ta debatten?», spør dernest redaktøren i Dagens Medisin, samtidig som hun påpeker at det vil bety å legge ideologi igjen på venterommet. Redaktøren signaliserer altså at noe står på spill. Og ja, her står vi ved et tilsynelatende lite, men kritisk viktig veiskille.

Allmennlegeforeningen og Norsk forening for allmennmedisin har, i en kommentar til Dr. Dropin-utspillet, svart at gjeldende regelverk ikke er til hinder for at deler av spesialistutdanningen og læringsmålene kan skje i private bedrifter. Slike avtaler er til syvende og sist kommunenes ansvar. Men kravet om at minst to år av tjenesten skal skje i uselektert praksis, består. I denne sammenhengen framheves kontinuitet i lege-pasientforholdet som en av fagets kjerneverdier. Da kan man saktens spørre: Hvilke kjerneverdier er det snakk om her?

ALLMENNMEDISINSK IDEOLOGI. I fora for fagutvikling og forskning, kurskomiteer og lærebokredaksjoner, har dedikerte allmennleger i flere tiår, både nasjonalt og internasjonalt, utforsket, beskrevet og veiledet kommende kolleger i temaet «allmennmedisinens ideologi». Ordet ideologi forstås da som «ordnede og motiverende ideer som et samfunn er avhengig av».

Eller sagt med andre ord: Allmennmedisinens ideologi definerer faget, slik et samfunn som vårt er best tjent med at det fungerer. Legger vi ideologen bak oss, svekker vi primærhelsetjenesten på måter som vil være uheldig for folkehelsen.

KONTINUITETEN. Et samfunnsmandat må nødvendigvis hvile på en visjon, og en visjon må gi opphav til en strategi, inkludert arbeidsprinsipper og kjerneverdier. Her kommer vårt viktigste poeng: Mandatet for en spesialist i allmennmedisin favner langt bredere enn å avklare eller behandle et bredt spekter av helseproblemer i isolerte enkeltkonsultasjoner, slik en arbeidsdag hos Dr. Dropin kan forventes å forløpe.

Høyest blant verdifulle, organisatoriske prinsipp står altså kontinuitet i lege-pasientforholdet. Forskning har vist at kontinuitet bidrar til bedre helse, bedre forebygging, færre henvisninger/innleggelser til spesialisthelsetjenesten – og lavere dødelighet i befolkningen.

Fastleger utvikler over tid kjennskap til pasientenes tidligere og samtidige helseproblemer, nære relasjoner og levekår. Dette muliggjør gode dialoger og kloke prioriteringer og kan sikre adekvat hjelp til dem som trenger det aller mest. Jo bedre legen kjenner sine pasienter, desto lettere glir samhandlingen med andre aktører; hjemmesykepleie, Nav, en lokal fysioterapeut eller psykolog, frisklivssentralen, helsestasjonen, barnevernet - eller sykehuset. Allmennlegearbeid utenfor en fastlegeordning gir ikke grunnlag for slik menneskekunnskap og systeminnsikt.

IDEALISERT BILDE. Vi tegner med vilje et idealisert bilde av norske fastleger. Vi bestrider ikke at det per i dag foreligger store spenn i kompetanse og kvalitet. Ikke alle leger er seg sitt ambisiøse mandat tilstrekkelig bevisst, antallet uerfarne vikarer er økende, og flere lister står helt uten lege.

Hva så? Svaret på dagens krisestemning kan ikke være å etterlate fagets ideologi/kjerneverdier på venterommet. Tvert imot: Aldri har det vært viktigere å bringe fagets ideologi inn på hvert eneste allmennlege-/spesialistkontor i Norge. Slik skaper vi mest helse for pengene på lang sikt.

NORDISK STRATEGI. Allmennmedisinens verdigrunnlag er godt beskrevet i faglitteraturen. Det foreligger nå en oppdatert kortversjon myntet på nordiske forhold, publisert i tidsskriftet Scandinavian Journal of Primary Health Care i 2020.

Bak det nye nordiske policy-dokumentet står de fem nordiske allmennmedisinske «collegene» (nasjonale fagutviklingsfora). Hensikten er på den ene siden å bygge en ambisiøs, allmennmedisinsk identitet med tilhørende fellesskapsfølelse, basert på best mulig kunnskap om hva som gir best helse for befolkningen. Samtidig kan dokumentet gi norske helsemyndigheter og kommuner grunnlag for å stille krav til tjenestens utforming og kvalitet.

VERDIER OG PRINSIPPER. Motivert av den pågående debatten om hva slags spesialister faget allmennmedisin trenger, presenterer vi derfor policy-dokumentets syv hovedpunkter (egen oversettelse) for kjerneverdier og prinsipper for nordisk allmennmedisin:

• Vi vektlegger kontinuitet i lege-/pasientforholdet som et sentralt organisatorisk prinsipp.
• Vi tilstreber å stille diagnoser i riktig tid. Samtidig unngår vi uhensiktsmessig bruk av tester og medisinsk behandling. Forebygging og helsefremming er innpasset i vår daglige virksomhet.
• Vi prioriterer dem som har størst behov for helsehjelp.
• Vi praktiserer personsentrert medisin, basert på dialog, hensyn til kontekst og den beste, tilgjengelige kunnskapen (evidens).
• Vi forplikter oss til utdanning, forskning og kvalitetsutvikling.
• Vi er kjent med at sosiale belastninger, deprivasjon og traumatiske livserfaringer øker menneskers sårbarhet for sykdom. Vi tar ordet i offentligheten hvis vi observerer bekymringsverdige samfunnsforhold.
• Vi samarbeider på tvers av profesjoner og fag, samtidig som vi unngår uklare ansvarsforhold.

HØYT AMBISJONSNIVÅ. I dagens situasjon kan det nordiske verdisettet fremstå urealistisk for enkelte, kanskje på grensen til det provoserende?

Men – med tanke på fremtidig bærekraft – behøver vi slike visjoner. Og heldigvis, som lærere for medisinstudenter, møter vi mange kommende kolleger som er oppriktig interessert i allmennmedisin som en forpliktede, krevende og meningsfylt karrierevei.

Vi vil gjerne inkludere dem i et fag der utøverne er forente om et felles faglig verdigrunnlag – til beste både for den enkelte pasient og for samfunnet.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Dagens Medisin, fra Kronikk og debattseksjonen i 17-utgaven