«Ikke bare tar du feil – du er også umoralsk»

Kronikk: Hans Olav Melberg, førsteamanuensis i helseøkonomi ved Universitetet i Oslo (UiO) og forsker ved Oslo universitetssykehus (OUS)

DET STARTET MED en debatt om eggdonasjon – og betaling for dette. Stortinget har nylig vedtatt at eggdonorer skal få penger, men diskuterer beløpet. Den ene deltakeren i debatten mente at det prinsipielt er feil å motta penger for noe slikt, og at det kunne føre til at personer som ellers ikke ville, ble fristet til å donere.

Om denne konkrete saken vet jeg lite, men det minner om mange andre saker på helseområdet.

UMORALSK – OG UTEN EFFEKT? Betaling for å gi blod har vært diskutert. Mange mente da at det var forkastelig å blande penger inn i en slik transaksjon. I tillegg ble det hevdet at det uansett ikke ville virke fordi betaling ville undergrave den varme motivasjonen som inspirerer mange blodgivere. Betaling var med andre ord både umoralsk og lite effektivt.

Det samme gjaldt oppstillingsforbudet mot tobakk: Tilhengere mente det var effektivt og riktig. Motstandere mente det brøt med prinsippet om fri handel, og at det uansett ikke ville ha stor effekt.

Målet her er ikke å ta stilling til selve argumentet, men å se på strukturen. Det ser ut som om det i mange saker er en påfallende enighet om at noe som er dårlig i én dimensjon, også er dårlig langs andre dimensjoner. Et grunnleggende eksempel er debatten om markedet for helsetjenester generelt. De som er tilhengere av et sterkt offentlig system fordi man mener det er mest rettferdig at alle har lik tilgang, argumenterer også for at et slikt system er mest effektivt fordi det løser store problemer tilknyttet mangler på informasjon i et eventuelt fritt marked.

Og motsatt: De som vil tillate sterkere private innslag, mener ikke bare at det er moralsk riktig at folk selv skal få velge hvor og hva slags behandling de skal få, men at markedet vil gi lave priser og mer effektivitet.

INNLYSENDE? Det fortjener trolig ingen nobelpris å legge merke til at mange ofte har argumenter som alle drar i samme retning. Mentalt er det vanskelig å håndtere gråtoner og motstridende hensyn. Det er lettere å ta en beslutning, og leve med den, når ett alternativ er klart best. Fenomenet har allikevel noen interessante implikasjoner som kanskje er mindre innlysende.

Det er liten grunn til å tro at verden alltid er innrettet slik at det som er mest effektivt, også er mest rettferdig. En debatt som ikke tar hensyn til dette, blir unyansert, polariserende, og fordummende. Den mest innlysende implikasjonen er å være klar over problemet, dobbeltsjekke og legg til litt ekstra salt når ting passer for godt. Men å stå på en såpeboks og klage og formane, er ikke veldig produktivt. Det er litt mer interessant å se på dypere årsaker, konsekvenser og mulige mottiltak.

JA TIL FÆRRE RETTIGHETER. I en verden der det er konflikt mellom ulike hensyn, handler mange spørsmål om vekting av konsekvenser: Avveiinger og kompromisser, ikke absolutte prinsipper. I motsetning til dette kan en svart-/hvit tankegang lett føre til at man satser mye på enkelte prinsipper og rettigheter.

En slik tilnærming kan bli problematisk fordi rettigheter i sin natur fungerer som trumfkort. Andre hensyn og avveiinger må vike hvis noen får en rettighet de kan gjøre krav på. Beslutningene blir da ikke styrt av en vurdering av fordeler og ulemper. Det betyr ikke at alle rettigheter nødvendigvis er feil. Noen ganger kan det være et virkemiddel for å skape effektivitet og rettferdighet, men man skal være forsiktig med å etablere mange ordninger som kortslutter viktige lokale avveiinger og tilpassinger.

MALING MOT BETALING. I tillegg til den mentale tilfredsstillelsen man oppnår ved å se verdenen i svart-/hvitt, er en viktig årsak til mangelen på gråtoner at mange er betalt for å male uten nyanser.

Interesseorganisasjoner, bedrifter og aktivister har ikke som mål å lete etter motforestillinger til det de vil ha gjennomslag for. Noen ganger kan interessekrefter på ulike sider utjevne hverandre, men når dette ikke er tilfellet, blir det ekstra viktig med aktører som har et helhetlig samfunnsperspektiv i avveiingene: Fri forskning, sterke og uavhengige institusjoner, byråkrati, og en åpen presse.

EFFEKTIV MOTVEKT. Disse strukturene, som Folkehelseinstituttet, Beslutningsforum, Statens Legemiddelverk og andre, må ha nok uavhengighet og faglig tyngde til å være effektiv motvekt overfor pressgrupper.

Slik sett har det vært mye bra i Norge, men erfaring fra mange land viser at dette kan undergraves. Ikke bare må institusjonene være sterke nok mot eksterne pressgrupper; de må også ha uavhengighet fra politisk press om å gi råd som samsvarer med det som er politisk ønskelig. Jo sterkere press og jo flere som er betalt for å fremme en sak, desto sterkere må institusjonene være for å bevare hensynet til helheten.

FRA DONASJON TIL INSTITUSJON. Det er kanskje en prestasjon å gå fra eggdonasjon til å styrke en institusjon, men det henger sammen: Viktigheten av å innse at ikke alt peker i en retning, at ting må veies uten for mange aktører med ulike trumfkort.

Og det kreves åpenhet og sterke uavhengige motkrefter for å få til disse avveiingene på en god måte.

Dagens Medisin, fra Kronikk og debattseksjonen i 03-utgaven