– Rapportene bør bidra til læring og forbedring

– Når vi snakker om feil, snakker vi ofte om at det er viktig å innrømme feil og beklage. Men det er viktig å også finne ut hva som skjedde. Vi kan aldri gardere oss hundre prosent mot uønskede hendelser og feil, men vi må redusere risikoen, sa helse- og omsorgsminister Bent Høie da han åpnet lanseringen av de første arbeidene fra Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom). Lanseringen ble også streamet på Facebook.

1. mai i fjor ble det åpnet for å melde inn varsler til den nyopprettede kommisjonen som har som oppgave å undersøke alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold i helse- og omsorgstjenesten. Allerede den første måneden hadde kommisjonen fått inn 33 varsler.

- Umoden sikkerhetstenkning

Kommisjonen står fritt til å velge hvilke saker den ønsker å gå inn i, og formålet er å kartlegge bakenforliggende årsaker for hendelser for å bidra til læring. Mandag ble de første rapportene lagt frem.

– Erfaringen etter dette litt spesielle året som vi er inne i er at vi har en kjempegod helse- og omsorgstjeneste som står på og har en god omstillingsevne når det virkelig gjelder. Samtidig ser vi at sikkerhetstenkning i store deler av tjenesten er et nokså fremmed begrep. Sikkerhetstenkningen er umoden og da må det jobbes med og løftes frem, sa direktør Pål Idén ved Ukom.

• Den første rapporten tar for seg sikkerheten for innlagte pasienter i psykisk helsevern, med utgangspunkt i at en ung kvinne ble funnet død inne på en akuttpsykiatrisk sengepost, trolig som følge av legemiddelforgiftning.
• Den andre rapporten handler om å fange opp tegn til alvorlig sykdom tidlig nok. Denne rapporten tar utgangspunkt i dødsfallet til en 20 måneder gammel gutt som var innlagt på sykehus.

– Rapportene er hver for seg ganske dyster lesning, men vi kan ikke lukke øynene for dem, sa Idén.

Direktøren har et ønske om at ledere og klinikere skal spørre seg om denne typen hendelse kunne skje på deres arbeidsplass.

– Vi håper at vi kan vise vei. Disse sakene er for viktige til å forbigås i stillhet. Rapportene bør bidra til refleksjon, læring og forbedring.

Rapportene er tilgjengelige på kommisjonens nettside.

Starter kampanje for sikrere bygg

Undersøkelseskommisjonen lanserte også et initiativ til en nasjonal kampanje for å bedre sikkerheten i norske helsebygg. Etter oppstarten i fjor har Ukom fått inn syv varsler om fall fra vinduer og balkonger, med fem omkomne og to alvorlig skadde. Ukom sender nå ut en såkalt pasientsikkerhetsmelding, der alle kommune- og sykehusledere bes om å gjennomgå sine helsebygg.