Granskning: Ny metode ga flere tilbakefall

– Konklusjonene i vår gjennomgang er at den forventede tilbakefallsprosenten etter TaTME er mellom fire og fem ganger høyere enn den man forventer etter standard kirurgi for endetarmskreft. Flere hadde et aggressivt multifokalt vekstmønster. Et høyt antall pasienter fikk stomi, og anastomosesvikt var et problem. Seks pasienter med lokalt tilbakefall er døde, sier overlege Hans Wasmuth ved Avdeling for gastroenterologisk kirurgi, St. Olavs hospital i Trondheim.

Og han fortsetter:

– Dette er alvorlige konsekvenser for pasientene som samlet sett kommer langt dårligere ut enn pasientene som ble operert med tradisjonell kirurgi.

Denne uken presenterer Wasmuth resultatene under Kirurgisk høstmøte i Oslo. Han er også førsteforfatter av artikkelen om dette som er godkjent for publisering i fagtidsskriftet British Journal of Surgery.

Store forventninger
For noen år tilbake var det i deler av det internasjonale fagmiljøet store forventninger til at operasjonsmetoden Transanal total mesorektal eksisjon (TaTME) skulle gi mindre komplikasjoner postoperativt, færre permanente stomier og muligens bedre kreftresultat for pasienter med endetarmskreft. Syv norske sykehus tok metoden i bruk i 2014.

Dette skjedde uten at metoden var vurdert i systemet for Nye metoder. Det ble heller ikke etablert som et forskningsprosjekt med godkjenning fra Regional forskningsetisk komite.

Høsten 2018 ble all bruk av metoden stoppet i Norge fordi det ble oppdaget at flere pasienter fikk tidlige, alvorlige og uventede tilbakefall. Norsk Gastro-Intestinal Cancer Gruppe (NGICG Colorectal) bestemte at det skulle iverksettes en gjennomgang, en såkalt nasjonal audit, av alle pasientene som så langt var operert med TaTME-metoden.

Nå foreligger resultatene for de totalt 157 pasientene med endetarms-kreft som er operert med metoden i perioden oktober 2014 til oktober 2018.

Fire til fem ganger flere
I gjennomgangen er det etablert en TaTME kohorte, og resultatene for pasientene der er sammenlignet med tilsvarende kohorter fra Kolorektalcancerregisteret (NCCR) og NoRGast, som er et kvalitetsregister hvor også komplikasjoner registreres.

Endepunktene er lokalt residiv, postoperativ død, anastomoselekkasjer og stomi. Median oppfølgingstid for hele kohorten er 19,5 måneder. Og tallenes tale er klar:

• Det ble diagnostisert i alt 12 lokale residiv i TaTME-gruppen. Det er 7,6 prosent av alle pasientene. Syv av residivene var massive/multifokale.
• Estimert lokal residiv-rate etter 28 måneder var på 11, 6 prosent for pasienter operert med TaTME og på 2,4 prosent for pasienter operert med tradisjonell metode.
• 30 dagers mortalitet var 2,5 prosent i TaTME-gruppen mot 0,8 prosent i kontrollgruppen. Tilsvarende tall for 100 dagers mortalitet var på henholdsvis 3,2 prosent og 1,3 prosent. Antallet pasienter er få, så funnet må tolkes med forsiktighet.
• Raten for tidlig anastomoselekkasje var på 8, 4 prosent i TaTME-gruppen og 4,5 prosent i kontrollgruppen.
•  Til sammen 35,7 prosent av alle i TaTME-gruppen permanent eller vedvarende stomi.

Kunne ha vært friske
Stein Gunnar Larsen er overlege ved Oslo universitetssykehus Radiumhospitalet (DNR) og leder gastrokirurgien der. Det er hit mer enn halvparten av alle pasientene i Norge med residiv etter rektumcancer henvises. Han var en av dem som først slo alarm om alvorlige konsekvenser ved bruk av TaTME.

– For pasientene dette gjelder, er det svært alvorlig. Hadde de vært behandlet med vanlig rektumamputasjon, er min vurdering at de fleste av disse pasientene ville ha vært uten residiv. De ville ha hatt en varig stomi, men opplevd mindre plager etter behandlingen, og mange ville antakelig vært kreftfrie, sier Larsen.

Han forteller at mange av tilbakefallene i bekkenet viste et raskt og/eller aggressivt vekstmønster.

–  Flere var utilgjengelige for reseksjonskirurgi og de fire som var det, var vanskelige å operere. Tre av pasientene har i tillegg utviklet fjernspredning i sykdomsforløpet etter TaTME-kirurgien. Halvparten av residivpasientene er ikke lenger i live, sier Larsen.

Flere årsaker diskuteres
Det som nå er avdekket i Norge, har satt fart i en pågående internasjonal og nasjonal debatt om metoden. Det diskuteres heftig om det er metoden som gir de oppsiktsvekkende dårlige resultatene i Norge, eller om de norske kirurgene ikke er dyktige nok.

Hartwig Kørner er leder i Norsk Gastro-Intestinal Cancer Gruppe (NGICG Colorectal), overlege ved Gastrokirurgisk avdeling på Stavanger universitetssykehus og professor ved Universitetet i Bergen.

Han mener det kan være flere årsaker til de norske resultatene ved bruk av TaTME.

– Det kan være selve metoden som ikke holder mål. Det kan være kompetansen og utføringen av den enkelte kirurg, men det kan også tenkes at forskjellene i hvor hyppig stråleterapi før operasjon ble gitt, kan være en årsak til at vi i Norge får helt andre resultater enn det de få tidligere internasjonale studiene har vist, sier Kørner.

Han mener det også kan tenkes at eventuelt negative resultater andre steder aldri er blitt publisert tidligere.

– Vi i Norge har vært veldig ærlige i vår kommunikasjon om resultatene. Det mener vi er helt riktig gitt alvoret i dette, sier Kørner.

Trolig metoden
De tre norske ekspertene mener det ikke kan trekkes bastante konklusjoner, men at mye heller mot at det er selve metoden som ikke er så god som markedsføringen av den skulle tilsi.

– Vi tror det er metoden og teknikken som er problemet, og at dette ikke handler om kirurgene. Selve metoden er komplisert og har åpenbare problempartier i selve vevsbehandlingen og disseksjonen, sier de tre til Dagens Medisin.

Kørner og Wasmuth forteller at kirurgene som har operert med metoden, har mye erfaring og gode resultater ved bruk av laparoskopi og trans-anal mikrokirurgi.

– De var trent i metoden ved deltakelse på treningssteder i Nederland, Storbritannia og Spania, og det har vært kompetente trenere, såkalte proctorer, i Norge, sier Kørner.

Han er usikker på betydningen av stråleterapi.

– I Norge gir vi kun stråleterapi før operasjon etter strenge kriterier. I noen av landene hvor metoden er mye brukt, får langt flere pasienter stråleterapi. Vi vet ikke om, og hvilken betydning strålebehandlingen har, i denne saken, sier Kørner.

Han legger til at årsakene drøftes mer detaljert i den vitenskapelige artikkelen som er under publisering.

Må ikke brukes
– Bør metoden tas i bruk igjen i Norge etter dette?

– Nei, selvfølgelig ikke, sier Larsen og Wasmuth.

Kørner er ikke helt sikker på at det nå er tilstrekkelig kunnskap til å si et absolutt nei for all fremtid.

– Det skal veldig mye god dokumentasjon til for at metoden skal vurderes for bruk i Norge igjen, og jeg tror ikke det vil skje. Men det kan komme ny vitenskapelig dokumentasjon som kan endre bildet. Skulle dette skje, må det vurderes nøye hvilke pasienter det skal gjelde, hvor det skal gjøres og hvem som eventuelt skal gjøre det, sier Kørner.

– Var det galt å sette i gang med metoden?

– De publikasjonene som forelå, hadde gode resultater. Det å følge opp når det kommer nye metoder også innen kirurgi, er viktig, sier Kørner, som tilføyer:

– Denne metoden viste seg å ha utfordringer som ikke var gitt da den ble tatt i bruk i Norge. Så det er helt riktig at vi stoppet den.