Silotenking om biopsykososiale lidelser?

Kronikk: Carsten Tjell, pensjonert overlege, dr.med. spesialist i ØNH, hode- og halskirurgi, Vatnestrøm
Wenche Iglebekk, privatpraktiserende fysioterapeut med driftstilskudd i Vennesla

BETEGNELSEN biopsykososial lidelse rammer ofte personer med langvarige kroniske muskelskjelettsmerter. Det vil si; det er et samspill av biologiske-, psykologiske- og sosiale faktorer. Pasienter med terapiresistente kroniske smerter forårsaket av nakke- hodetraume og med få objektive funn ved en ordinær undersøkelse, vil ofte få tildelt predikatet biopsykososial lidelse. Tap av livskvalitet, nedstemthet samt sosiale utfordringer er en naturlig konsekvens av et liv med kroniske smerter.

Meget vanlige biopsykososiale lidelser er whiplash associated disorders (WAD), myalgic encephalomyelitis (ME) og vestibulær migrene. Felles symptombilde for disse lidelser er hode- nakkesmerter, kjevesmerter, generaliserte smerter, nautisk vertigo/dizziness, fatigue, synsforstyrrelser, kognitive dysfunksjoner og kvalme. Er disse symptomer en konsekvens av det «-psykososiale» eller en konsekvens av «bio-»?

HVA KOM FØRST? Derfor er det viktig å reise spørsmålet hos hver enkelt pasient: Hva kom først, høna eller egget? Uheldigvis blir mange pasienter mistolket på grunn av manglende objektive funn, det vil si de objektive funn, man ser etter, ikke objektive funn i sin helhet. Denne situasjonen kan kanskje illustreres med den velkjente Storm P-tegningen med den berusede mannen som leter etter sine nøkler under gatelykten, hvor det er lett å se, men ikke i mørket, hvor han mistet dem.

Tilstanden chronic vestibular multicanalicular canalithiasis (CVMCC) er ukjent for de fleste i motsetning til benign paroxysmal positionel vertigo (BPPV), populært kalt «krystallsyke». BPPV er den mest alminnelige svimmelhetssykdommen. I de fleste tilfeller er det den posteriore buegang, som er affisert og anses som enkel å behandle. Derimot ved CVMCC er flere bueganger affiserte og tilstanden oppleves ikke som benign og heller ikke paroxysmal. Derfor anvendes den patologiske beskrivelse CVMCC, som i cirka 80 prosent er en direkte konsekvens av et traume.

De alminneligste symptomer hos pasienter med CVMCC er hode-, nakkesmerter, kjevesmerter, generaliserte smerter, nautisk vertigo/dizziness, fatigue, synsforstyrrelser, kognitive dysfunksjoner samt kvalme (1,2,3).

FORKLARING. Hvordan kan dette diffuse, uspesifikke sykdomsbildet forklares med «feilplasserte» otolither – «krystaller» – i det indre øre? Løse otolither i buegangene oppfører seg som «snøvær i en væskefylt glasskule» – mikroskopiske calciumcarbonat-partikler i endolymfe. Hurtige bevegelser resulterer i kaotiske otolith-bevegelser.

Hos pasienter med CVMCC transmitteres abnorme signaler inn til hjernestammens vestibularis-kjernekompleks. Fra dette komplekset videreformidles det et stort antall reflekser. Den mest kjente, vestibulo-okular, går til øyemuskulaturen og kan utløse nystagmus. Den sikrer at vi ser skarpt når vi er i bevegelse. Vestibulo-spinale reflekser går dels til ekstremiteter og corpus, og dels til nakken. Vestibulo-thalamo-corticalis-refleksen koples til vestibular migrene. Kranialnervekjernene mottar også signaler: trigenimus, facialis, vagus, accessorius og andre. Når sluttorganet mottar de primært unormale signalene, vil sluttorganet naturligvis reagere unormalt. Den individuelle refleks-sensibilitet bestemmer det dominerende symptombildet. Diagnosen som pasienten får, er ofte i samsvar med det dominerende symptom.

TRIGGER? I en retrospektiv kohort-studie på 163 pasienter med CVMCC og traumehistorie oppfylte 98 prosent av pasientene Barany Society-kriteriene for sannsynlig vestibulær migrene. 17 prosent oppfylte International Classification of Headache Disorders definerte vestibulær migrene; 63 prosent oppfylte Fukuda-kriteriene for ME; 100 prosent av pasienter med whiplash associated disorders (WAD) led av CVMCC.

Studien viser at CVMCC kan være triggeren av symptomene i vestibulær migrene, ME og WAD (3).

SAMMENHENG. Vi underbygger dette med en behandlingsstudie på pasienter med kroniske muskelskjelettsmerter og diagnostisert CVMCC, varighet i mer enn et år (2). Etter en median observasjonstid på syv måneder viste studien at otolith-reponerende manøvrer spesifikke for hver buegang ga symptomlindring hos flere enn 80 prosent. Omtrent halvdelen ble enten helt fri for respektive symptomer eller vesentlig bedre.

Korrelasjonen mellom nautisk vertigo/dizziness og majoriteten av symptomene var signifikante. Derfor er det god anledning til å mene, at det er en sammenheng mellom CVMCC og symptomene: hodepine, nakkesmerte, generalisert smerte, kjeveleddregion smerte, nautisk vertigo, dizziness, fatigue, synsforstyrrelse, kognitiv dysfunksjon, kvalme og spenningsrelatert tinnitus.

Oppgitte interessekonflikter: Carsten Tjell er dr.med., og spesialist i ØNH, hode- og halskirurgi. Tidligere overlege ved ØNH ved Sørlandet Sykehus, Arendal, og privatpraktiserende otonevrolog i Arendal og Vennesla.

Referanser:
1) Iglebekk W, Tjell C, Borenstein P. Pain and other symptoms in patients with chronic benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). Scand J Pain 2013;4:233-40.
2) Iglebekk W, Tjell C, Borenstein P. Treatment of chronic canalithiasis can be beneficial for patients with vertigo/dizziness and chronic musculoskeletal pain, including whiplash related pain. Scand J Pain 2015;8:1-7.
3) Tjell C, IglebekkW, Borenstein P. Can a chronic BPPV with a history of trauma be the trigger of symptoms in vestibular migraine, myalgic encephalomyelitis (ME/CFS) and whiplash associated disorders (WAD)? A retrospective cohort study. Otol Neurotol. 2019;40:96-102.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 07/2019