Den visjonære fare

JOBB-KOMMENTAREN: Christian Grimsgaard, overlege ved håndseksjonen på ortopedisk avdeling ved OUS og tillitsvalgt i Helse Sør-Øst

DET FORESTÅENDE frigjøringsjubileet markerer 75-årsdagen for et fritt Finnmark. Det kan også tjene som en påminnelse om at etterkrigsgenerasjonene nærmer seg eget aldersjubileum. I de kommende årene vil antallet eldre over 75 år øke markant. Med økningen i eldre årsklasser følger en kraftig økning i bruken av helsevesenet. I by-områder forsterkes utviklingen av befolkningsvekst.

Helse Sør-Øst beregner at behovet for sykehustjenester vil øke med nærmere 60 prosent frem til 2035 i Oslo og Ahus sine opptaksområder. I moderne tid har ikke helsetjenesten stått overfor lignende raske endringer.

Opprustingen kan ikke tas på strak arm. Kompetente ansatte og gode behandlingsarealer lar seg ikke stable på bena over natta. Skal vi være rustet til å videreføre gode behandlingstilbud for en ny og større generasjon eldre, må tjenesten skaleres til å møte fremtidig behov. Frigjøringsjubileet minner om at vi allerede er på etterskudd.

UTFORDRINGEN? I disse dager er de regionale helseforetakenes utviklingsplaner ute på høring. Her skisseres utvikling og tiltak de kommende årene. Planene er ikke bare retningsangivelser for foretakene selv, men skal også danne grunnlag for regjeringens neste helse og sykehusplan. Betydningen kan knapt overvurderes.

Hvis de regionale planene bommer på utviklingstrekkene og fremtidig behov, vil den nasjonale planen komme feil ut. Politikerne vil gis bilde av situasjonen som ikke er dekkende, og kan forledes til å fatte feil vedtak, eller å unnlate å handle der dette ellers er påkrevet. Foreløpig er det også få konkrete planer på bordet. I stedet vier utviklingsplanene oppmerksomheten til å modifisere behovsfremskrivingene.

VISJONÆR RISIKO. De regionale foretakene kan anvende ulike tilnærminger i planleggingen av en fremtid vi ikke kjenner; empiri, altså hva vi eller andre har oppnådd til nå, eller en visjonær tilnærming; vi stipulerer med endringsfaktorer og behandlingsmetoder vi i dag kan se konturene av.

Etter mitt syn baserer de regionale utviklingsplanene seg i for stor grad på visjonære og usikre forutsetninger og tiltak. Resultatet kan bli at planene tildekker utfordringene, og at politikerne ikke opplyses om hva det forestående jubileet innevarsler for helsetjenesten.

Å legge planer for kommende årtier, vil naturligvis alltid være beheftet med usikkerhet. Vi må tilstrebe at usikkerheten reduseres så langt det lar seg gjøre, og legge planer som kan stå seg selv om forutsetningene endres. Foretakenes planer bærer i liten grad preg av et slikt tankesett. I stedet velges ofte flere uavhengige optimistiske forutsetninger, som gjør at den samlede risikoen bygges opp. Jeg har tidligere omtalt kreative grep i OUS sin utviklingsplan.

Også regionale planer bygger på forutsetninger som neppe lar seg realisere fullt ut.

KURSENDRING. Noe har blitt til det bedre. I Helse Sør-Øst varsler regionen at den vil gå bort ifra «høy utnyttelsesgrad» i dimensjonering av sykehus. Erfaringene fra Ahus og Østfold var vel såpass entydige at det ikke lenger lot seg forsvare å planlegge med 90 prosent belegg og ti timers åpningstid. Også på andre områder endres kursen, det planlegges ikke lenger med redusert liggetid og at kommunene skal overta i stort monn.

Så langt, alt vel. Men i de fremlagte planene gjenfinnes effektiviseringen under det nye navnet «integrerte tjenester»: Bedre samarbeid mellom tjenestenivåene, om de sykeste pasientene. Og teknologi vil redusere poliklinikkbehovet med 20 prosent.

I psykisk helsevern legges ytterligere 15 prosent «effektivisering» til grunn. Effekten av disse tiltakene stipuleres til å være om lag like stor som tiltakene en nettopp har forlatt.

MERKEVAREBYTTE? En kritisk leser kan sitte igjen med et inntrykk av at vi egentlig er vitne til bytte av merkevarenavn. Når tiltak ikke har vist seg gjennomførbart, og diskrediteres, erstattes det av nye, men mindre utslitte. Nye navn på å flytte oppgaver ut av sykehusene.

Det er liten tvil om at bedre samhandling mellom tjenestenivåene – og rundt de sykeste pasientene – vil bidra til bedre og mer effektive helsetjenester. Men for å «hente ut» de betydelige gevinstene som skisseres, bør noen forutsetninger på plass. De viktigste er felles journalsystem og kommunikasjon på tvers av tjenestenivåene, felles ledelse, og en eller annen form for felles finansiering. Lite tyder på at dette vil la seg realisere i perioden.

Det kan tilføyes at gevinstene tiltakene skal ha gitt i andre land, neppe vil la seg gjenta i samme skala i Norge. Vi har allerede hentet ut mye av effekten. Bruken av senger har blitt redusert gjennom flere ti-år, og vi har aldri brukt mye poliklinikk-tjenester her i landet.

ROSENSKJÆRET. En kan undres på hvorfor både sykehus og regionale foretak fylles med optimisme når fremtiden tegnes. Kanskje er forklaringen styringssystemets egenart?

Fra svartmaling under fylkeskommunen har vi under foretaksorganisering beveget oss over til den motsatte grøft, og vi maler fremtiden i et rosenskjær. Legger vi visjonene til side og i stedet baserer fremskrivingene på empiri – endres bildet. Da trer utfordringene tydeligere frem. Den visjonære fare er at vi unnlater å avdekke, og varsle tydelig om de ganske formidable utfordringene frigjøringsjubileet innevarsler. Vi bør ikke gjøre det bekvemt for politikerne å slumre når vårt helsevesen går tidenes oppgavevekst i møte.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 15/2018