Et høyspesialisert røntgenmiljø – verdt å ta vare på?

Kronikk: Mette Sprauten, onkolog ved OUS Radiumhospitalet
Åslaug Helland, onkolog ved OUS Radiumhospitalet

DET ER ALLMENT kjent at når fagpersoner får lov til å spesialisere seg, blir de flinkere. De opparbeider høyere kompetanse ved å arbeide innen et lite felt av medisinen og ved å arbeide tett sammen med fagpersoner fra andre disipliner som er spesialister innen det samme området.

Dette gjelder for både kirurgi, slagbehandling og røntgen, i tillegg til mange andre sub-spesialiteter. Derfor har man, etter gjennomgang og studier, redusert antallet sykehus som opererer tykktarmskreft og lungekreft. Man utfører ikke alle invasive inngrep ved alle sykehus, men har sentralisert deler av behandlingen slik at de som utøver disse inngrepene, har muligheten til å bli gode.

Les også: Klare for ny teknologi i kreftbehandling?

SPESIALISERING. For at den norske befolkningen skal få et godt og likeverdig helsetilbud, må selvsagt kvaliteten være god på alle sykehus hvor spesifikke prosedyrer skal gjennomføres. Det bør være kompetent personell i alle sykehus innen radiologi, medisin og kirurgi, slik at vanlige problemstillinger kan håndteres. Men hva med de spesielle tilfellene? De pasientene som er mer kompliserte enn de andre?

Ved Radiumhospitalet har det i flere tiår vært tradisjon for en subspesialisering på avdeling for radiologi, like subspesialisert som onkologer og kirurger. De som har ønsket å arbeide ved Radiumhospitalet, har da hovedsakelig vært opptatt med kreftrelaterte problemstillinger det meste av arbeidstiden. I tillegg har de kunnet spesialisere seg på noen få kreftformer og modaliteter. Dette har medført at kompetansen når det gjelder kreftrelaterte problemstillinger, er svært høy. Kommer det pasientene til nytte?

KONKLUSJONER ENDRES. Hva vet vi om dette fra andre steder i verden? Jo, vi vet at en gjennomgang på et verdens beste kreftsykehus, MD Anderson, viste at en ny gjennomgang av tilsendte CT-bilder førte til endret behandling for cirka en tredel av pasientene. Dette fordi kreftsykdommens stadium ble endret, hvilket gir grunnlaget for behandlingsvalg. Dette kan altså ha store konsekvenser for den enkelte pasient. «Er kurativ behandling allikevel mulig?», og «Er det ikke progresjon allikevel?»

Tilsvarende funn er gjort flere steder i verden.

Ved Radiumhospitalet er det også gjort en slik gjennomgang av aktiviteten. Radiologene her får ofte spørsmål om å revurdere bilder tatt på pasientenes lokalsykehus. Ofte er de helt enige i vurderingene, men i omtrent 30 prosent av vurderingene kommer de mer spesialiserte radiologene til en annen konklusjon, og behandlingsgrunnlaget endres. I cirka 30 prosent av tilfellene blir altså behandlingen en annen etter at bildene er re-gransket av mer spesialiserte røntgenleger.

ØVELSE OG ERFARING. Et annet aspekt gjør dette enda mer aktuelt. Innen kreftomsorgen har vi i løpet av de siste årene fått flere nye behandlingsmodaliteter. Høydose-strålebehandling (stereotaktisk strålebehandling), immunterapi og tyrosin-kinasehemmere er alle gode tilskudd til behandlings-repertoaret. De gir god effekt hos mange pasienter, men kan også føre til alvorlige bivirkninger. Pneumonitt kan oppstå etter strålebehandling av lungesvulster. Stereotaktisk strålebehandling av hjernemetastaser kan indusere strålenekrose.

Såkalt pseudoprogresjon er et nytt begrep introdusert sammen med immunterapi. En tilsynelatende progresjon på CT-bilder kan egentlig være tegn på respons, og den økte størrelsen avspeiler økt antall immunceller i den målsatte svulsten. For å kunne vurdere disse nye problemstillingene best mulig, kreves øvelse og erfaring, og det er ikke å forvente at en røntgenlege på et mindre spesialisert sykehus får like mye øvelse som en på Radiumhospitalet.

SOLID KOMPETANSE. Vi vil hevde at norske pasienter trenger sykehus med høyere spesialisering enn andre. Vi må ha kompetanse tilgjengelig også for de sjeldne og vanskelige tilfellene. Dersom vi ikke har ett eller flere slike sentre i det offentlige Helse-Norge, vil det kun være de best bemidlede pasientene som har råd til ekspertvurderinger, da enten i det private helsevesen eller utenlands.

Revurdering av tilsendte røntgenbilder fører til dobbeltarbeid, men gjøres kun i de tilfellene hvor det er indisert. Dette kan for eksempel være ved planlegging av strålebehandling og kirurgi, samt ved vanskelige vurderinger, som ved spørsmål om pseudoprogresjon eller strålenekrose. Dette er viktig for å utføre behandlingen best mulig. Kreftpasienter utredes på mange steder i landet, både ved røntgeninstitutter og på store og små sykehus med varierende grad av erfaring innen fagfeltet. En viktig funksjon ved revurdering av tilsendte bilder er derfor å sikre at alle pasienter er tilstrekkelig og like godt utredet. Hvis ikke, tas ny undersøkelse. Dette er viktig for å utføre behandling best mulig. Kostnadene forbundet med denne aktiviteten er små –sammenlignet med kostnader relatert til feilbehandling.

EKSPERTSYKEHUS. Nå er det planlagt et nytt Radiumhospital, og bevilgende myndigheter har uttalt at dette skal være et ekspertsykehus for kreft. I perioden før bygget er på plass, er det viktig å opprettholde og videreutvikle denne spesialkompetansen. At ledelsen samtidig som det nye bygget planlegges, planlegger store flyttinger av diagnosegrupper mellom kreftavdelingene på sykehusene i OUS, skaper bekymring for at verdifull fagkompetanse går tapt, og at pasientene risikerer å få et dårligere tilbud. Kompetansen må opprettholdes for å komme pasientene til nytte. Dette må prioriteres.

Det tar lang tid å bygge opp høy kompetanse, mens det tar kort tid å ødelegge et høykompetent miljø. Røntgenavdelingen på Radiumhospitalet har dedikerte fagfolk med svært høy kompetanse som kan vurdere tilsendte undersøkelser fra hele landet. Dette er gull verdt for sykehuset og for norske pasienter.

Oppgitte interessekonflikter:
Mette Sprauten har holdt foredrag for industrien (Roche, Astra, Pierre Fabre, Pfizer), og hvor inntektene har gått til OUS/AKB. I tillegg har hun hatt inntekter fra foredrag for Astra, Pierre Fabre og Pfizer.
Åslaug Helland har holdt foredrag for industrien (Roche, Astra, Pierre Fabre, Pfizer) og inntektene har gått til OUS / AKB. I tillegg har hun hatt inntekt fra ett foredrag for Astra.