Nyttig oppdatering for klinikere?

Både NCGS-pasienter og IBS-pasienter bør i tur og orden utelukke melk, gjær og soya hvis en glutenfri diett ikke fjerner de svært sjenerende symptomene de har.

Publisert

Denne artikkelen er mer enn fem år gammel.

Kronikk: Sverre Kvilhaug, cand.jur. og pensjonert advokat, medlem av fagrådet i den norske proteinintoleranseforeningen (NPIF)

EN EKSPERTGRUPPE, heretter kalt Merano-ekspertene, kom i november 2017 (1) med utgangspunkt i Salerno-kriteriene (2) for NCGS, med en oppdatering og anbefaling for en undergruppe IBS-pasienter som har symptomer som er utløst av inntak av hvete. IBS-symptomene er ofte like med de tarmmessige symptomene for NCGS.

I den opprinnelige konsensus for NCGS het det at det ikke var økt tarmpermeabilitet – «lekk tarm» – i NCGS.  Uhde et al (3) kunne imidlertid i 2016 demonstrere en økt permeabilitet i NCGS ved skade i tarmepitelet, noe som bedret seg signifikant på en hvetefri diett. Skaden resulterte i en systemisk immunaktivitet. Økt tarmpermeabilitet hos både NCGS og IBS er også bekreftet ved konfokalt endomikroskop der man kunne registrere effekten av dietten innen fem minutter.

RESULTATENE. Et yndet tema i de senere års forskning har vært om det er gluten eller andre komponenter i hvete, samt bygg og rug, som er triggeren for NCGS. I september 2017 sier Lionetti et al (4) at en del slike resultater skyldes metodiske svakheter. Først og fremst har man ikke holdt seg til Salerno-kriteriene ved utvelgelsen av NCGS-deltakerne, slik at man hadde med deltakere som ikke hadde NCGS. For det andre hadde flere for lite gluten i provokasjonsdietten til å få utslag, det vil si mindre enn 10–15 gram.

Mange har også hatt for kort provokasjonstid, og noen har brukt placebodiett som ikke var helt glutenfri. Når Salerno-kriteriene ble fulgt, viste studiene kausal sammenheng mellom gluteninntak og NCGS-symptomene for 40 prosent av pasientene. Det utelukkes ikke at deler av dette skyldes et annet protein i kornet, nemlig amylase-trypsinhemmere (ATIs).

Både ufullstendig fordøyde glutenpeptider og ATIs har egenskaper som, når de forlater tarmen gjennom et skadd tarmepitel; lekk tarm, og kommer ut/inn i blodbanen, kan utløse en immunreaksjon fra det medfødte immunforsvaret. ATIs forhindrer at enzymene amylase og trypsin får utføre sin fordøyelsesmessige oppgave. Siden en glutenfri diett også er uten ATIs, kan man kanskje si at spørsmålet om det er gluten eller ATIs, har mer akademisk enn praktisk interesse.

FORBINDELSE TIL HVETE. Merano-ekspertene viser til tyske forskere (5) og fastslår at ATIs er i stand til å utløse medfødt immunforsvarsaktivitet. Det er stadig økende indikasjoner på at IBS-pasienter opplever signifikant forverring av tarmsymptomene etter måltider, og at noen klart identifiserer matvarene som gir mest symptomer. Merano-ekspertene viser til at hvete som ble ført direkte inn til slimhinnen til tolvfingertarmen, var i stand til å påvirke tynntarmslimhinnen negativt og viste lekkasjer/hull ved hjelp av konfokalt lasermikroskop. Den utilstrekkelige nedbrytingen av gluten og visse andre hveteproteiner medfører ufordøyde proteiner som kan passere gjennom en mer gjennomtrengelig tarmepitelbarriere (lekk tarm) – nå bindevevslaget, submukosa, under tarmslimhinnen – og aktivere de aktuelle medfødte immunforsvarscellene. Dette gjelder også for NCGS.

Et klinisk forsøk (6) på IBS-pasienter av diarétypen, IBS-D, bekrefter forbindelsen mellom mat som inneholder hvete, og en undergruppe av IBS-tilfeller.

FRUKTANER. Merano-ekspertene nevner også at hvete inneholder fruktaner, som også kan utløse IBS-symptomer, men påpeker at fruktaner og andre såkalte FODMAP-karbohydrater ikke utløser utenom-tarmmessige – nevrologiske og fibromyalgilike – manifestasjoner som desto mer er vanlig observert i NCGS, og er forårsaket av hveteproteiner som gluten og ATIs.

Uavhengig av spørsmålet om hva som er de skadelige komponentene, er det vitenskapelige fellesskapet enig om at å fjerne hvete fra kosten, signifikant kan forbedre symptomene i en undergruppe IBS-pasienter som noen ganger kan bli diagnostisert som NCGS.

OVERLAPPING. Det er en overlapping mellom NCGS og IBS og mellom en glutenfri diett og en lav-FODMAP-diett, LFD, fordi en av nøkkelkomponentene som utelukkes ved LFD, er hvete. En glutenfri diett kan være mer praktisk og redusere livskvaliteten mindre enn LFD, og Merano-forskerne anbefaler derfor en glutenfri diett for IBS i stedet for LFD, trolig bare for IBS-D.

Det skal legges til at det er gjort undersøkelser (7,8), også omtalt av Merano-ekspertene, som gir svært holdbare indikasjoner på at både hvete, melk, gjær og soya er antigener som i IBS-pasienter har vist seg å gi umiddelbare og dramatiske tarmslimhinnereaksjoner hos 22 av 36 pasienter, hvorav melk utgjør 9 ni pasienter, hvete hos 13, gjær hos 6 og soya 4.

Dette er nok grunn til å ta høyde for at både NCGS-pasienter og IBS-pasienter i tur og orden bør utelukke melk, gjær og soya hvis en glutenfri diett ikke fjerner de svært sjenerende symptomene de har.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Referanser:
1) Carlo Catassi, Armin Aleadini et al: The overlapping area of non-celiac gluten sensitivity (NCGS) and wheat-sensitive irritable bowel syndrome (IBS): An update. Nutrients 2017,9,1268:doi:10.3390/nu9111268
2) Catassi, Elli et al: Diagnosis of non-celiac gluten sensitivity (NCGS): The Salerno experts’ criteria.  Nutrients 2015,7,4966-4977
3) Uhde et al: Intestinal cell damage and systemic immune activation in individuals reporting sensitivity to wheat in the absence of celiac disease. Gut 2016, 65, 1930-1937
4) Lionetti et al: Re-challenge studies in non-celiac gluten sensitivity: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in physiology, 2017, September, volum 8, article 621
5) Junker et al: Wheat amylase trypsin inhibitors drive intestinal inflammation via activation of toll-like receptor 4. J.Exp.Med., 2012, 209, 2395-2408
6) Zevallos et al: Nutritional wheat amylase-trypsin inhibitors promote intestinal inflammation via activation of myeloid cells.  Gastroenterology 2017, 152,1100-1113
7) Wu, Vasquez-Roque et al: Gluten-induced symptoms in diarrhea-predominant irritable bowel syndrome are associated with increased myosin light chain kinase activity and claudin-15 expression. Lab. Investig. 2017, 97, 14-23
8) Fritscher-Ravens, Schuppan et al: Confocal endomicroscopy shows food-associated changes in the intestinal mucosa of patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2014, 147, 1012-1020.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 21/2017

Powered by Labrador CMS