Vi kan få til et bedre system for prisforhandlinger

Kronikk: Hans Olav Melberg, førsteamanuensis i helseøkonomi ved UiO og forsker ved OUS

FORHANDLINGENE OM legemiddelet Spinraza viser hvor vanskelig det er å lage et godt system for prissetting av nye legemidler. Saken ikke unik. Vi har hatt flere lignende saker der legemidler som potensielt kunne være svært nyttige, ikke har blitt godkjent fordi prisen var for høy. For eksempel tok det flere år og åtte pristilbud før man godkjente kreftlegemiddelet Kadcyla.

På grunn av at utviklingen i persontilpasset medisin vil vi få stadig flere slike saker i fremtiden. Det er derfor viktig å ha et system som kan håndtere dette på en god måte.

UTFORDRINGENE. I møte med utfordringene har myndighetene etablert et nytt system, der lederne i helseregionene bestemmer om man skal innføre et nytt legemiddel. De skal bruke et fastlagt sett med prioriteringskriterier der alvorlighet, nytte og kostnad veies mot hverandre. Statens legemiddelverk bistår Beslutningsforum med vurderinger om dette før en beslutning tas. Målet er at et slikt system skal sikre gode og raske beslutninger.

Systemet er relativt nytt og det er for tidlig å foreta en skråsikker evaluering av hvordan det vil fungere fremover. Det man kan si noe om, er hva slags lærdom man kan trekke fra de sakene som har skapt problemer.

TID – OG FORHANDLING. Et av problemene så langt er at det tar lang tid å bli enige om prisen i enkelte saker. Man kan så spørre om årsaken til at det noen ganger tar så langt tid. Et mulig svar er at legemiddelprodusenten krever en for høy pris. I noen saker er dette riktig, men ufruktbart.

En moralistisk tilnærming og skyldfordeling, gir ikke kortere ventetid for pasientene. Det man bør gjøre, er å se på selve systemet. Å bygge et system på at private bedrifter skal opptre som engler, er naivt. Man må ha en prosess som er robust og virker raskt selv om noen av aktørene skulle kreve det man mener er en uetisk høy pris.

Les også: Spinraza-lærdom

MAKSIMALPRIS. En av årsakene til at forhandlingene tar tid, er usikkerhet om hva slags pris myndighetene til slutt er villige til å betale. Jo klarere myndighetene er på hvor grensen går, desto mindre tid vil man i forhandlingene kaste bort på å prøve andre og høyere priser.

Det er foreslått et system med en maksimal betalingsvillighet med en maksimalpris på over 800.000 kroner for et leveår med god helse. Denne grensen har blitt tonet ned av myndighetene, man har skapt usikkerhet, og det er gjort beslutninger der man trolig aksepterte en pris som var betydelig høyere enn 800.000 kroner. Dette har skapt et rom for å prøve høyere priser, og dermed treghet i prisforhandlingene. Det er uheldig at myndighetene ikke er villige til å være klarere på dette området.

TROVERDIGHET. En maksimal pris alene vil ikke løse problemet. Summen må, for det første, ligge rundt det legemiddelprodusentene og myndighetene er villige til å akseptere. Her har man ikke et svar med to desimaler, og mer arbeid trengs for å lage gode grenseverdier, men prinsippet er viktig. Vi bør ha en klar grense. Det er et politisk ansvar å sette slike grenser, det vil gjøre forhandlingene enklere, og beslutningene blir mer like på tvers av ulike sykdommer og pressgrupper.

Les også: Staten kan ikke nekte behandling

Ikke bare må summen være offentlig, den må også være troverdig i vanskelige saker. Spinraza handler om et legemiddel for barn med en sjelden diagnose uten mange andre alternativer. Dette gjør det ekstra vanskelig, og i nettopp slike saker er det spesielt viktig med et system som er raskt og troverdig. En grense i seg selv hindrer ikke lange forhandlinger hvis den ikke er legitim eller ingen tror på grensen.

FLEKSIBILITET. Én løsning er å ha ulike grenser der man betaler mer for de mest alvorlige sykdommene. Dette er i tråd med det prioriteringsutvalget foreslo. De satte en grense på under 300.000 kroner per leveår for det som er minst alvorlig, og over 800.000 kroner for det mest alvorlige.

Kanskje bør man ha et noe mer finmasket nett, med en enda høyere betalingsvillighet for de sykdommene som betraktes som mest alvorlige. Da får man et system som er fleksibelt nok til å være troverdig i møte med de vanskelige sakene.

SVARTEPER. Et interessant aspekt ved dagens system er hvem som sitter med svarteper når man sier ja eller nei. I dag er det selskapet som foreslår en pris. For mange ser det da ut til å at myndighetene blir den stygge ulven når man sier nei. Med et enkelt grep kunne man snu dette på hodet: I sakene der pris er avgjørende, kunne Beslutningsforum i sin beslutning antyde en pris de er villige til å akseptere. Deretter ville det være opp til selskapet å si ja eller nei til prisen.

Forslaget henger sammen med maksimalpris, men det skaper en ny dynamikk. Slik systemet er strukturert, er det Beslutningsforum som i manges øyne sitter med skylden når man ikke kommer til enighet. Det er urettferdig, men det må synliggjøres – og en slik endring kan gjøre det klarere.

En offentlig og mer finmasket maksimalpris, med klarere kriterier og med offentlige mottilbud, er små endringer innenfor dagens system. Det er tre eksempler på ting som kan gjøres innenfor dagens system som vil gjøre at man raskere kommer frem til enighet, med mindre tidsbruk på å krangle om hvilken pris som er moralsk riktig.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 20/2017