Én undersøkelse daglig per pasient
For samme pasient på samme dato skal det registreres én kode, og det kan kun kreves refusjon for én undersøkelse. Helt siden en ny finansieringsordning for poliklinisk radiologi ble innført i 2012, har dette vært hovedregelen for hva som er et gyldig refusjonskrav for MR-undersøkelser.
Denne artikkelen er mer enn fem år gammel.
Innlegg: Steinar Mathisen, avdelingsdirektør i Helsedirektoratet
I DAGENS MEDISIN (17/2017) spør Kjell-Inge Gjesdal om dette betyr at staten krever at det utføres gratis MR-undersøkelser. Det gjør det ikke.
Finansieringsordningen er basert på Norwegian classification for radiological procedures (NCRP). Det er et overordnet kodeverk som skulle forenkle kodingen, sikre nasjonal enhetlig koding av radiologiske prosedyrer og legge til rette for at den samme prosedyren fikk samme refusjon fra Helseøkonomiforvaltningen (Helfo).
Refusjonen er basert på en gjennomsnittsbetraktning av undersøkelseskostnader, og skal sammen med pasientens egenandel og godtgjørelse fra det regionale helseforetaket utgjøre den samlete finansiering av MR-undersøkelser.
KOMBINASJONER. Kodeverket inneholder en rekke kombinasjonskoder slik at undersøkelser som inneholder større deler av kroppen, kan kodes med én kode. Gjesdal påpeker at noen kombinasjoner mangler. Nye koder kan foreslås og kodeverket oppdateres årlig, basert på innstilling fra en faglig referansegruppe.
Fremgangsmåten for å foreslå nye koder, har vært omtalt i kodeveiledningen hvert år siden 2012.
For å sikre fleksibilitet, ble det også innført et unntak fra regelen om en refusjon per MR-undersøkelse per dag. Dersom en pasient ble utredet for mer enn en klinisk problemstilling, kunne undersøkelsen registreres med flere koder og det kunne kreves flere refusjoner. Pasienter skulle ikke risikere å måtte møte opp flere ganger for å få en fullverdig undersøkelse.
JUSTERINGER. Gjennom årene har vi mottatt en del spørsmål om når en undersøkelse kan registreres med to koder, også fra Sunnmøre MR-klinikk. Eksterne fagmiljøer kan ha andre vurderinger enn de svar direktoratet gir, ettersom faglig skjønn alltid vil være et element.
På denne bakgrunn ble det i 2016 foretatt justeringer av regelverket. Unntaksregelen ble begrenset til to MR-undersøkelser per pasient per dag. I tillegg ble det for en rekke kombinasjoner av undersøkelser ikke tillatt å benytte unntaksregelen. Det ble samtidig innført automatisk kontroll ved at to refusjonskrav i slike tilfeller automatisk ble avvist med feilmelding.
I 2017 ble flere nye kombinasjonskoder innført og gjort gjenstand for automatisk kontroll. Denne utvidelsen omfattet også noen av de kodene Gjesdal påpeker som mangler, for eksempel caput-deler av kolumna og bekken og kolumna.
KONTROLLER. Helsedirektoratet kan ikke utelukke at enkelte aktører har fremmet refusjonskrav der det faglig også kan vurderes til å dreie seg om én klinisk problemstilling.
Helfo har foretatt manuelle kontroller av om to refusjonskrav faktisk reflekterer to ulike kliniske problemstillinger. Helfo har konkludert med at i de tilfellene som er undersøkt, har det ikke vært grunnlag for å trekke tilbake penger.
Ingen oppgitte interessekonflikter
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 19/2017
