Det store tarmkreftlotteriet

Forslaget om å innføre tarmkreftscreening som «en kontinuerlig systematisk og randomisert utprøving» i Norge, bryter med et grunnleggende skille mellom forsking og helsetjeneste – og reiser viktige spørsmål.

Publisert

Denne artikkelen er mer enn fem år gammel.

Kronikk: Bjørn Hofmann, forsker og professor ved NTNU Gjøvik og Universitetet i Oslo

I FORBINDELSE med at Helsedirektoratet skulle ferdigstille sin anbefaling om tarmkreftscreening i Norge (1), anbefaler Mette Kalager og Camilla Stoltenberg at tarmkreftscreening bør innføres som «en kontinuerlig systematisk og randomisert utprøving» (2). Begrunnelsen er todelt. For det første argumenterer de for at bordet fanger: «Når man starter screening med én test for hele befolkningen, er det umulig å ta et skritt tilbake for å finne ut om en annen test hadde vært bedre». Å innføre alle metodene i en forskningskontekst, vil holde alle mulighetene åpne.

Det andre argumentet er at det «er uklart hvilken av de tre testene – koloskopi, sigmoidoskopi, og FIT – som er den beste, fordi det ennå ikke foreligger resultater fra sammenlignende studier».

LODDTREKNING. Begge er gode argumenter for å vente med å innføre tarmkreftscreening til god kunnskap foreligger. Men dette er ikke Kalagers og Stoltenbergs poeng. De vil starte et nasjonalt forskningsprosjekt der det trekkes lodd om hvilken screeningmetode folk skal få. Med dette ønsker de både å tilby screening og å forske: «Det nye screeningprogrammet for tarmkreft bør organiseres slik at det både vil gi de beste tjenestene for den enkelte og den beste vitenskapelige kunnskapen om hvilken screeningmetode som til enhver tid er den beste».

Kalager og Stoltenberg har utvilsomt et poeng da mange land har innført screening uten at man har tilstrekkelig kunnskap om effekten (3). Samtidig medfører forslaget en overskridelse av det tradisjonelle skillet mellom forskning og helsehjelp. Forskning og helsehjelp har fundamentalt forskjellige mål.

ULIKE INTERESSER. Forskningens mål er kunnskap, mens helsehjelp skal fremme helse (4). Forskeren har andre interesser enn helsepersonell (5). Hva skjer når disse blandes? Vil folk forstå når tiltaket tjener dem og når det det tjener andre? Kan tilliten opprettholdes – både til helsetjenesten og til forskningen?

Problemstillingen er ikke ny da det forskes mye i klinikken. Men der er man nøye på å markere skillet: Forskningen skal godkjennes av etisk komité; forskere går gjennom forskerutdanning og pasienter informeres ekstra godt. Likevel er det mange pasienter – og forskere – som ikke forstår forskjellen. De tror at forskningen hjelper den enkelte (therapeutic misconception). Da kan det å trekke lodd mellom hvilken undersøkelse eller behandling pasienter skal få, gi inntrykk av at helsetjenesten er et lotteri.

KVALITET. Kvalitetssikring og følgeforskning er to andre områder der det tradisjonelle skillet mellom forskning og helsetjeneste kan virke uklart. Men ved kvalitetssikring er formålet klart: Bedre helse gjennom god kvalitet i motsetning til forskningens mål «å skaffe til veie ny kunnskap om helse og sykdom» (6).

Et fjerde område der grensen mellom forskning og helsetjeneste er uklart, er bruk av uprøvd medisin av medfølelse – «compassionate use» (7). Her bidrar man ikke til kunnskap, og svært sjelden til helse.

EFFEKTFORSKNING. Kalager og Stoltenberg vil noe annet enn dette. De ønsker en kontinuerlig effektforskning der befolkningen randomiseres til ulike tilbud. Spørsmålet er om resultatet av en slik blanding av forskning og helsehjelp gir både dårligere kunnskap og dårligere helsehjelp. Det som gir best forskningsdesign, vil gi dårlig helsehjelp for noen, og det som gir best helsehjelp til flest mulig, gir dårlig kvalitet på kunnskapen.

En slik blandingsmodell reiser viktige spørsmål: Vil WHOs kriterier for screening omgås, og hvordan skal nå friske mennesker beskyttes mot unødig risiko (8)? Vil en slik tilnærming som Kalager og Stoltenberg foreslår, undergrave god og rigid effektforskning før implementering, fordi vi kan teste ut metoder mens vi innfører dem?

Dersom grensen mellom forskning og helsetjeneste forvitrer, vil presset for at helsetjenesten skal finansiere utprøvende behandling, kunne øke.

METODE OG MORAL. Nasjonale screeningprogrammer er utvilsomt en ypperlig måte å finansiere forskning på (3), men forslaget til Kalager og Stoltenberg reiser metodiske og moralske spørsmål. Kalager og Stoltenberg har helt rett i at vi har begrenset kunnskap om metodene for tarmkreftscreening. Det er derimot uklart om det er en god løsning å blande forskning og helsetjeneste. Mens vi må være klar for å flytte på tradisjonelle grenser mellom forskning og helsetiltak, må vi også kritisk tenke gjennom konsekvensene.

Jeg hevder at slike spørsmål er viktige å besvare før man inviterer befolkningen til lotteri om deres helse (4). Michael Bretthauer og Hans-Olof Adami mener at tvilen begrunner å innføre tarmkreftscreening som et «forskningsprosjekt» (9): «La oss tvile, ikke tro», konkluderer de.

Å VELGE SELV. Å tvile på at den tilbudte tarmkreftscreeningen virker, får neppe folk til å gå mann av huse for å delta i lotteri.

Geir Hoff, Thomas de Lange og Giske Ursin mener på sin side at fordi vi er så flinke til å forske på screening i Norge, vil «optimalisering gjennom randomisering» fungere fint (10). Men randomisering for optimalisering er noe annet enn randomisering for kunnskap.

Det optimale for den enkelte er vel å velge selv – ikke å trekke lodd?

Oppgitte interessekonflikter: Artikkelforfatteren har tidligere utredet etiske aspekter ved tarmkreftscreening (11,12) og har bidratt til Helsedirektoratets rapport om tarmkreftscreening (1). Innholdet i kronikken er helt og holdent forfatterens eget og må ikke tillegges noen av institusjonene han arbeider for.

Referanser:
1) Helsedirektoratet. Nasjonalt screeningprogram mot tarmkreft status og anbefalinger  Oslo: Helsedirektoratet; 2017.
2) Kalager M, Stoltenberg C. Screening for den enkelte og kunnskap for alle. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2017;137(12-13):858.
3) Hoff G. Gastrointestinal cancer screening: screening may release new research funding to improve health service also in routine clinics. Scand J Gastroenterol. 2015;50(6):718-26.
4) Hofmann B. Det store tarmkreftlotteriet. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2017.
5) Holm S, Hofmann B. Forsknings- og vitenskapsetikk.  Forskning i medisin og biofag 2 utgave: Gyldendal Akademisk; 2008. p. 550.
6) Veileder til lov 20. juni 2008 nr. 44 om medisinsk og helsefaglig forskning (helseforskningsloven), (2010).
7) Caplan AL, Ray A. The ethical challenges of compassionate use. JAMA. 2016;315(10):979-80.
8) Hoff G. Different standards for healthy screenees than patients in routine clinics? World Journal of Gastroenterology: WJG. 2013;19(46):8527.
9) Bretthauer M, Adami HO. Zweifel. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2017.
10) Hoff G, de Lange T, Ursin G. Optimalisering gjennom randomisering. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2017.
11) Hofmann B. Ethical issues with colorectal cancer screening-a systematic review. Journal of evaluation in clinical practice. 2017;23(3):631-41.
12) Hofmann B. Etiske aspekter ved tarmkreftscreening. Notat til Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten. Rapport. Gjøvik: NTNU; 2016.

Fra Dagens Medisin, Kronikk og debatt, Dagens Medisin 19/2017

Powered by Labrador CMS