Krever staten at MR-undersøkelser utføres gratis?

Kronikk: Kjell-Inge Gjesdal, dr.philos. og daglig leder ved Sunnmøre MR-klinikk

TIDLIG I MARS ble det kalt inn til hastemøte i Helsedirektoratet. Møtet var initiert av landets to største leverandører av privat-radiologiske tjenester, Aleris og UniLabs, begge representert med sin øverste ledelse.

Bare få dager før hadde landets røntgeninstitutter, på sedvanlig vis, sendt inn sine oppgjør for andre halvdel av januar måned til Helseøkonomiforvaltningen (Helfo). Oppgjørene for årets to første uker var tidligere innsendt, uten dramatikk. Nå skulle det bli annerledes.

FEILMELDINGER. I stedet for kvittering på godkjente undersøkelser haglet det tilbake feilmeldinger for ikke-godkjente MR-undersøkelser. Forklaringen var i første øyensyn banal; oppdaterte koder for 2017 var lagt inn hos Helfo, men ikke hos alle røntgeninstituttene.

Dette ble raskt ordnet, men da kom den egentlige overraskelsen. Sjekket man refusjonen for pasienter med flere MR-undersøkelser per henvisning, oppdaget man at det i mange tilfeller kun var refundert for én undersøkelse. Inntektstapet ble raskt estimert til å være så betydelig at det truet lønnsomheten ved instituttenes MR-virksomhet.

KODEVERKET. Nå er ikke hensikten med denne kronikken å gi et møtereferat. Det som er av interesse, er derimot at de forholdene som medførte nødvendigheten av hastemøtet i 2017, har eksistert siden 2012 – om enn i en litt annen form uten at de samme private aktørene har reagert.

Dette året innførte Helsedirektoratet det radiologiske kodeverket «Norwegian classification of radiological procedures» (NCRP). I likhet med andre tilbydere la Sunnmøre MR-klinikk inn de nye kodene i vårt datasystem. Men da vi gjennomgikk kodene for magnettomografi (MR), oppdaget vi at det manglet kombinasjonskoder for en rekke daglig henviste problemstillinger: Caput-cervicalcolumna, cervicalcolumna-skulder og lumbalkolumna-bekken var alle eksempler på frekvente henvisninger uten at kodene var å finne i NCRP. Også mer omfattende undersøkelseskombinasjoner var utelatt fra kodeverket.

USIKKERHETEN. Å løse denne problemstillingen ved å kode enkeltundersøkelsene hver for seg, ble stoppet av kodeverkets veileder: «For en undersøkelse av samme pasient, på samme dato og med samme modalitet, skal det normalt kun registreres én kode. Det skal enten være en organkode, en regionkode eller en regionkombinasjonskode».

Usikkerheten om riktig kodepraksis medførte en rekke spørsmål med eksempler til Helsedirektoratets kodehjelptjeneste. For å være på den sikre siden, la vi inn filter i vår programvare som sikret at kun én kode per pasient ble sent til Helfo. Da vi ikke fikk svar på kodespørsmålene, purret vi, først i 2012, så i 2013 og med nye eksempler i 2014, i alle tilfeller uten respons.

UNDERRAPPORTERING. I 2015 gjorde vi opp status. I perioden 2012–2015 hadde vi utført cirka 20.000 MR undersøkelser, men på grunn av kravet om kun én kode per pasient, var 3000 undersøkelser ikke innrapportert og refundert. Dette tilsvarer 15 prosent av produksjonen med en samlet refusjonsverdi på 1,1 millioner kroner. Da vi endelig fikk Helsedirektoratet i tale, var svaret at intensjonen med kodeverket selvsagt ikke skulle medføre underrapportering.

Vi spurte andre radiologiske tilbydere om deres praksis. Svaret var at man rapporterte alle undersøkelsene uten å få feilmelding fra Helfo.

I 2015 kom svar fra Helsedirektoratets kodehjelptjeneste på spørsmålene som var innsendt i 2012, 2013 og 2014. De fastslo at vi hadde kodet korrekt og at de 3000 undersøkelsene det hersket tvil om, helt riktig ikke skulle rapporteres.

GRATISUNDERSØKELSER. Dette var beviset på at staten i 2012 innførte et kodeverk som sørget for at man ikke fikk refusjon for reelle undersøkelser, og som heller ikke fant veien til nasjonal helsestatistikk. Ytterligere har Helfo ikke hatt et varselsystem som reagerer dersom man sender inn flere undersøkelser per pasient før våren 2017.

Helfos juridiske avdeling, som i 2015 ble gjort kjent med den doble problemstillingen, unnlot å reagere. Da vi fikk kjennskap til at samme instans hadde utført revisjon hos et institutt som hadde innrapportert alle sine MR undersøkelser, uten anmerkning, mente vi at det var betimelig at også Sunnmøre MR-klinikk fikk betalt for alle undersøkelsene som ikke vi hadde sendt til Helfo. Avslaget kom umiddelbart.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 17/2017