Ønsker oppfølgingsteam for utsatte grupper i kommunene

Som en del av Primærhelsemeldingen ønsker regjeringen å etablere oppfølgingsteam for utsatte grupper i kommunene. Der primærhelseteamene skal være en form for utvidet allmennpraksis, skal oppfølgingsteamene være for brukere med store og sammensatte behov. Dette gjelder blant annet eldre mennesker, som ofte trenger oppfølging både på sykehus og i kommunene.

Oppfølgingsteam er en ny arbeidsform for kommunene innenfor dagens lovpålagte tjenestetilbud. Formålet er å gi syke eldre et bedre tilbud og blant annet redusere risikoen for framtidig sykehusinnleggelse.

Varierende utforming
Oppfølgingsteam skal ta utgangspunkt i de eksisterende kommunale tjenestene og se på helheten i de eldres ønsker, mål og behov.

Slike flerfaglige team finnes allerede i flere kommuner i dag. Det varierer om teamene er utformet med utgangspunkt i diagnose og behov, eller om de er diagnoseuavhengige.

«Etablering av oppfølgingsteam vil bidra til å sikre koordinering og systematisk vurdering av brukernes behov (…) Oppfølgingsteamet må knytte til seg og samarbeide med den kompetansen som er nødvendig for den enkelte brukeren. Fastlegene vil alltid være en viktig samarbeidspartner. For mange brukere vil også personell fra spesialisthelsetjenesten være viktige støttespillere,» heter det i meldingen.

Skal prøves ut
På besøk i Eidsberg kommune i Østfold torsdag, påpekte helse- og omsorgsminister Bent Høie at andre kunne lære av kommunen i etableringen av oppfølgingsteam.

Eidsberg kommune har en såkalt virtuell avdeling for pasienter som skrives ut fra sykehus til sin egen bolig. Disse får en strukturert oppfølging av avdelingens eget team, i samarbeid med kommunenes øvrige tjenester. Teamet består av sykepleier med tilleggsutdanning innen avansert geriatrisk sykepleie og fysioterapeut.

De undersøker pasientene så raskt som mulig, og ser også på bruken av legemidler og ernæringsstatus. Sykepleieren bestiller time hos fastlege i løpet av 14 dager, der sykepleieren deltar. Fysioterapeuten i teamet vurderer rehabiliteringsbehovet og lager en tiltaksplan.

Helse- og omsorgsdepartementet opplyser om at de ser for seg å prøve ut oppfølgingsteam i noen kommuner etter at Helsedirektoratet i løpet av året har ferdigstilt sin veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov.