Politikk eller fag?

Innlegg: Stein Sundstrøm, styreleder i Norsk onkologisk forening
Andreas Stensvold, nestleder i Norsk onkologisk forening
Anne Turid Bjørnevik, styremedlem i Norsk onkologisk forening
Thomas Kilvær, styremedlem i Norsk onkologisk forening
Arne Stenrud Berg, styremedlem i Norsk onkologisk forening

BESLUTNINGER I systemet for nye metoder koordineres med nasjonale handlingsprogrammer fra Helsedirektoratet. Handlingsprogrammene fungerer dermed både som faglige retningslinjer og som redskap for offentlig ressursstyring.

Vi er bekymret for at legitimiteten til handlingsprogrammene svekkes dersom ikke-medisinsk begrunnet begrensning i behandlingstilbud kamufleres som faglige anbefalinger.

IMMUNTERAPI MOT LUNGEKREFT. Det ble kjent sommeren 2015 at PD-1-hemmere kan gi substansiell livsforlengelse for en andel pasienter med avansert lungekreft som tidligere har fått kjemoterapi. I september 2016 bestemte Beslutningsforum at behandlingen kunne gis innenfor det offentlige, men bare til en undergruppe som kun hadde fått ett kjemoterapiregime. Helsedirektoratet presiserte i handlingsprogrammet for lungekreft at de som hadde fått flere kjemoterapiregimer, ikke skulle få behandlingen med unntak av i en overgangsperiode ut året.

Dette var en innskrenkning i forhold til den offisielle indikasjonsteksten, som sier at behandlingen er indisert hos pasienter som har fått «minst ett kjemoterapiregime».

FRA LØSE LUFTEN. Statens legemiddelverk hadde i forkant vurdert behandlingen som kostnadseffektiv, basert på en studie hvor pasienter som hadde fått flere linjer kjemoterapi, var representert. Et sted på saksbehandlingsveien fra SLV til Beslutningsforum ble formuleringen endret fra «tidligere behandlet med kjemoterapi» til «kun andrelinjebehandling». Det ble verken fremlagt medisinskfaglig eller økonomisk begrunnelse for hvorfor bestemmelsen i Beslutningsforum ikke var basert på den samme pasientpopulasjonen som lå til grunn for SLVs beregninger og den offisielle indikasjonsteksten.

Publiserte data fra flere studier og klinisk erfaring viser at sannsynligheten for effekt av immunterapi ikke svekkes ved at det er gitt flere linjer kjemoterapi i forkant. Systemet for nye metoder hadde i praksis tatt et prioriteringskriterium fra løse luften når de på denne måten nedprioriterte pasienter på grunnlag av antallet kjemoterapiregimer.

KAMPEN MOT SYSTEMET. Det sentrale fagmiljøet protesterte muntlig og skriftlig til Helsedirektoratet, som kategorisk henviste til ordlyden fra Beslutningsforum. Saken måtte gjennom en helt ny behandlingsrunde innenfor systemet for nye metoder før Beslutningsforum 24/4-17 endelig bestemte å endre teksten fra «kun andrelinjebehandling» til «etter førstelinjebehandling».

En gruppe pasienter med lungekreft som potensielt kunne ha hatt god nytte av immunterapi, ble altså nektet offentlig behandling bare fordi de «tilfeldigvis» hadde fått mer enn ett kjemoterapiregime. Det er sannsynlig at noen av dem døde eller opplevde alvorlig sykdomsforverring i løpet av de nesten fem månedene som gikk etter «overgangsperioden» og frem til protestene fra fagmiljøet ble tatt til følge. En viktig nasjonal studie som involverer to linjer kjemoterapi, mistet dessuten i denne perioden mye av rekrutteringsgrunnlaget fordi klinikere ble «tvunget» til å gi medikamenter i en bestemt rekkefølge som ikke er kompatibel med studien.

MEDISIN ELLER ØKONOMI? Norsk onkologisk forening oppfordrer norske onkologer og andre fagpersoner til å samarbeide konstruktivt med Helsedirektoratet om handlingsprogrammene, men er redd for at slike saker fører til vanskeligere samarbeidsklima. I ytterste konsekvens kan fagmiljøene føle seg tvunget til å publisere egne faglige anbefalinger som er uavhengig av myndighetene.

Prisnivået på nye medikamenter er ikke alltid bærekraftig, og det er legitimt at myndighetene tar hensyn til økonomi når de vurderer om de skal tas i bruk. Begrensninger i offentlige behandlingstilbud må likevel begrunnes åpent og på en måte som utvetydig viser om en anbefaling baseres på medisinske eller ressursmessige vurderinger.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 12/2017