Ikke så overbevisende effekt som psykiater-foreningens leder hevder

Innlegg: Trond Velken, overlege ved Sykehuset i Vestfold. Spesialist i psykiatri og barne- og ungdomspsykiatri

LEDEREN AV Norsk psykiatrisk forening, Ulrik Malt, tar i et debattinnlegg i Dagens Medisin (8/2016) til motmæle overfor medieomtalen av en nylig dansk metaanalyse som påpeker at selektiv serotonin reopptakshemmer (SSRI) har liten effekt ved depresjon.

Malt mener mediene må ha gjengitt konklusjonene uten å lese artikkelen. Det er mye mulig han har rett i det, men dersom man tar seg tid til å lese artikkelen og flere andre lignende oppsummeringer som har kommet de siste årene, finner man grunnlag for atskillig mer nøkternhet omkring nytteverdien av SSRI-behandling enn det vår nyvalgte leder for psykiaterforeningen her demonstrerer.

TILSLØRING. Ulrik Malt hevder at data fra den danske artikkelen «viser at sjansen for at SSRI ikke har effekt på depresjoner, er mindre enn én til én million».

Dette er en måte å bruke statistikk på som mange for lengst har innsett kan gi et misvisende inntrykk av hva forskningsresultatene egentlig innebærer. Et hovedpoeng i den danske artikkelen er nettopp at bruk av p-verdier og henvisning til såkalt statistisk signifikans i mange tilfeller har tilslørt at medikamentene bare så vidt virker bedre enn placebobehandling på gruppenivå, og at forskjellen er mindre enn de grenser man har forsøkt å trekke opp for hva som er en klinisk betydningsfull forskjell.

Med god grunn fokuserer medisinske tidsskrifter i økende grad på at man presenterer resultater på måter som gjør leseren bedre i stand til å forstå hvor betydningsfulle eventuelle forskjeller er, for eksempel ved bruk av standardiserte effektstørrelser.

PÅVIRKNING. Malt gjør ikke noe forsøk på å gjengi dette hovedpoenget om små effektstørrelser fra den danske artikkelen, men velger i stedet å antyde at den noe kritiske konklusjonen bare skyldes at man ikke stoler på forskning finansiert av legemiddelfirmaer. Det er ikke riktig, forfatterne legger forskningen slik den er gjengitt til grunn ved sin konklusjon om små effektstørrelser, men påpeker at industrisponset forskning innebærer risiko for skjevheter som kan bety at selv den lille påviste effekten kan være overdrevet.

De siste årene har vi fått økende dokumentasjon for at legemiddelindustriens påvirkning av forskingsresultater har vært betydelig. Det er et problem som jeg ville håpe at lederen for Norsk psykiatrisk forening i større grad erkjente.

VIRKELIGHETEN? Vi bør ta et skikkelig oppgjør med denne historien og drøfte hvordan vi skal forholde oss til det fremover. Malt synes å mene at det ikke finnes noe alternativ til en forskningsproduksjon og formidling dominert – og til tider fordreid – av industrien. Jeg håper vi kan ha større ambisjoner enn det.

Også når Malt drøfter bivirkninger, velger han å gjengi tallene på en måte som etter mitt syn bagatelliserer virkeligheten. I en situasjon med flere hundre tusen brukere av SSRI i Norge er det ingen grunn til å ta lett på dette spørsmålet. Særlig når man altså nå i større grad må erkjenne at gevinsten på gruppenivå er så sparsom sammenlignet med placebobehandling.

USIKKERHET. Det er mange som opplever god nytte av SSRI-behandling, og vi kan ikke ut ifra disse studiene slå fast at det utelukkende er en placeboeffekt. Kanskje er det et heterogent bilde der noen hovedsakelig har en farmakodynamisk betinget effekt, noen hovedsakelig en placeboeffekt, noen som blir bedre av helt andre grunner, og noen en blanding av alt dette.

Ettersom gruppene i placebokontrollerte studier kommer tilnærmet likt ut, må vi også ta høyde for at noen får et forløp ved bruk av SSRI som er dårligere enn de kunne ha oppnådd ved placebobehandling. Vi har liten mulighet til å predikere hvilket utfall behandlingen vil få hos den enkelte. Og i fravær av gode langtidsstudier kan vi heller ikke være sikre på at det er uten betydning om man blir bedre ved bruk av SSRI, enn om man blir bedre under andre betingelser.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Kilder:
1) Jakobsen JC, Katakam KK, Schou A, Hellmuth SG, Stallknecht SE, Leth-Møller K, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors versus placebo in patients with major depressive disorder. A systematic review with meta-analysis and Trial Sequential Analysis. BMC Psychiatry. 2017;17:58. doi: 10.1186/s12888-016-1173-2.
2) Andrea Cipriani, Xinyu Zhou, Cinzia Del Giovane, Sarah E Hetrick, Bin Qin, Craig Whittington, David Coghill, Yuqing Zhang, Philip Hazell, Stefan Leucht, Pim Cuijpers, Juncai Pu, David Cohen, Arun V Ravindran, Yiyun Liu, Kurt D Michael, Lining Yang, Lanxiang Liu, Peng Xie. Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis. The Lancet.
3) Kirsch I., Deacon B. J., Huedo-Medina T. B., Scoboria A., Moore T. J., & Johnson B. T. (2008).Initial severity and antidepressant benefits: A meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Medicine, 5, e45 doi: 10.1371/journal.pmed.0050045
4) Lundh, Lexchin, Mintzes, Schroll, Bero. Industry sponsorship and research outcome. Cochrane review 16. February 2017. DOI: 10.1002/14651858.MR000033.pub3

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 10/2017