Hvordan sørge for melding når helsepersonell gjør dødelige feil?

Innlegg: Cecilie Alfsen, overlege og patolog

DE NYLIG AVDEKKEDE feilene ved akuttmottaket på Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) i 2013 er tragiske – også for helsepersonellet som var involvert. Dødsfallet blir ikke mindre traumatisk når det i etterhånd avklares at de involverte ikke fikk hjelp til å følge opp hendelsen på lovmessig måte.

Leger er en yrkesgruppe som gjennom lov er pålagt å melde seg selv når feil begås, og alle sykehus har systemer for hvordan slik melding skal gis. Problemet er å oppdage feilene.

MEKANISMENE. Det er ikke vanskelig å forstå de psykologiske mekanismer som kan tre i kraft når mistanke om feilbehandling dukker opp, særlig når skaden som er forvoldt, er uopprettelig og har dødelig utfall. Dette er alt medisinsk personells verste mareritt og trangen til å ville bortforklare, kan være uimotståelig. Det kan sitte langt inne å melde seg selv til tilsynsmyndighet og politi. Lovverket og sykehusenes rutiner er basert på at helsepersonell er overmennesker.

Helsepersonell må ha hjelp i slike situasjoner. Ikke til å melde – men til å forstå at melding er nødvendig. Ved Akershus universitetssykehus (Ahus) har man fra 2009 praktisert et system der dødsfall overvåkes systematisk. En lege går hver morgen gjennom sykehistoriene ved alle dødsfall. Ved funn av mulig meldepliktige forhold kontaktes kliniker, samtidig som kvalitetsavdelingen får beskjed.

FÆRRE HENDELSER. Ved Ahus har patologene stått for overvåkingen, da de utgjør en «nøytral» legegruppe utenfor klinisk virksomhet, er stabilt til stede og dessuten har øvelse i å vurdere dødsårsaker. Cirka 40 prosent av alle meldinger fra Ahus til politi og helsemyndighet skyldes varsel via denne formen for kontinuerlig dødsfallovervåking. Involvering av patologene har også hatt som bieffekt at obduksjonsraten – medisinsk og rettslig – ved dødsfall som kan skyldes medisinske feil, er på over 70 prosent.

Legegruppen som overvåker, må imidlertid ikke være nøytral. Hvis leger i klinikken står for overvåkingen, lettes også tilbakemelding til miljøet og dermed læring. Det er rapportert signifikant nedgang av antall unaturlige hendelser etter innføring av kliniker-styrt «100 % mortality reviews» (1).

FORSTÅELSE. Kontinuerlig overvåking av dødsfall er en enkel måte å hjelpe leger med å overholde meldeplikter på, men krever ressurser, vilje og forståelse fra ledelse og helsepersonell om at slik kvalitetskontroll er viktig. Denne forståelsen må vi regne med at ansatte ved UNN nå har fått.

Andre sykehus bør lære av hendelsen ved UNN og gjør klokt i å være i forkant. Åpenhet er en dyd, men krever kontinuerlig innsats.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Referanse:

1) Heslin MJ, Taylor B, Hawn MT et al. J Am Coll Surg. 2014 Apr;218(4):554-62.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 10/2017