Et svarteperspill satt i system

Enten må reelle ressurser tilføres dem som skal skrive og oppdatere retningslinjene, eller så må vi endre syn på behovet for nasjonale retningslinjer.

Publisert

Denne artikkelen er mer enn fem år gammel.

Kronikk: Stein Sundstrøm, overlege (i permisjon) ved St. Olavs Hospital og styreleder i Norsk onkologisk forening (NOF)

NASJONALE FAGLIGE retningslinjer innenfor ulike fagområder teller nå 63 forskjellige handlingsprogrammer og veiledere lagt ut via Helsedirektoratet. Initiativ for nasjonale retningslinjer ved kreft ble tatt i 2005–06. I dag er 21 ferdigstilt, og to nye forventes i løpet av 2017. Den første kom i 2007 (brystkreft). Senere er flere på plass, spesielt siden 2013–14.

Retningslinjene er bygd opp etter samme mal og med evidensgradering. Etter 2013–14, med Beslutningsforum og kost-/nyttevurdering av nye kreftlegemidler, blir disse vedtakene nå innarbeidet i retningslinjene.

KJERNE TIL STRID. I denne sammenhengen er det ikke sjelden man på fagmedisinsk grunnlag ønsker å anbefale nye legemidler. Men på grunn av manglende eller negative kost-/nyttevurderinger blir de ikke anbefalt i retningslinjene, men omtalt.

Dette kan være en kjerne til strid mellom fagfolk og direktorat. Imidlertid blir de nedfelte retningslinjer lojalt fulgt av kreftlegene: Det er ikke plass i dagens system til behandling som er i utakt med retningslinjene. Parallelt med nasjonale retningslinjer er det utarbeidet ulike pakkeforløp for kreft etter mal fra Danmark. De første ble lansert 1. januar 2015.

I dag foreligger 28 ulike pakkeforløp, inkludert et forløp for «Ukjent Origo» og et «diagnostisk pakkeforløp» for pasienter som har «alvorlige symptomer som kan gi mistanke om kreft».

OMFATTENDE JOBB. Utarbeidelsen av retningslinjer og pakkeforløp er basert på oppnevnte arbeidsgrupper, i regi av Helsedirektoratet, med medlemmer som er sentrale i tilhørende tumorgrupper og med geografisk balanse. Jobben gjøres med bistand fra Helsedirektoratet.

Dette er ingen liten jobb. Retningslinjene omhandler alt fra diagnostikk og utredning til behandling og oppfølging. Mange retningslinjer er på mer enn 200 sider, og kan nærmest fungere som en lærebok. I oppdragsdokumentene fra Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet som sendes de regionale helseforetakene (RHF-ene) ved direktør og fagdirektør, vises det til «at fagfolk innenfor rammen av sin arbeidstid fristilles til dette arbeidet».

HVA HAR VI ERFART? De aller fleste fagpersoner som oppnevnes, føler det nødvendig å bidra for å sikre lik behandling uavhengig av geografi. Det motsatte vil spille fagmiljøene på sidelinjen.

Mange retningslinjer tar mange år å ferdigstille. I tillegg er utviklingen innen kreft så rask at oppdatering bør være årlig, helst to ganger årlig for å holde tritt med blant annet ny medikamentutvikling. Dette skjer i liten grad. Svært få av de nasjonale retningslinjer ved kreft evner årlig oppdatering. Vedtak fra Beslutningsforum kommer inn, men grundigere revidering tar på nytt flere år.

PAPIRVEDTAK. Hvorfor er det slik? Jo, oppdragsdokumentene om frigjort tid i klinikken fungerer som et rent papirvedtak. RHF-direktører og fagdirektører delegerer sikkert beskjed om dette nedover i systemet til respektive HF-direktører med klinikksjefer og avdelingsoverleger. Men på klinikknivå er det ikke rom for frikjøp av tid.

Kreftleger er særdeles travle mennesker. Derfor blir det aller meste av retningslinjearbeid gjort som dugnadsarbeid på fritiden. Vi ser dette spesielt i behovet for oppdatering, som kan ta like lang tid som første gangs utarbeidelse av retningslinjene.

I UTAKT MED SYSTEMET. Hvordan skal dette løses? Det enkleste svaret er å be om ressurser. Men svar fra helsebyråkrater er at dette skal gjøres innenfor rammene. Helsedirektoratet og RHF-ene er i takt, de peker nedover i systemet. Men de er i utakt med systemet som skal gjøre jobben. De respektive klinikksjefer har svært liten mulighet til å frigjøre klinikere til slikt arbeid, som vil ta uker til måneder hvis man skal forvente god kvalitet. Til sammenligning, da pakkeforløpene skulle på plass, ble Helsedirektoratet tilført tre millioner norske kroner. Men ikke én krone ble tilført dem som forfattet pakkeforløpene, annet enn frigjort tid for nødvendige møter.

Hvorfor er det ikke legitimt å frikjøpe klinikere til slikt arbeid?

LØSNING. Også travle klinikere ser nytten av å ha nasjonale retningslinjer, men de må være oppdatert og brukervennlige. Enten må reelle ressurser tilføres dem som skal skrive og oppdatere retningslinjene, eller så må vi endre syn på behovet for nasjonale retningslinjer.

Det finnes mange internasjonale retningslinjer innen kreft som oppdateres ofte, som er fagfellevurdert og i front med dagens viten. De kan med relativt enkle tilpassinger omgjøres til nasjonale, eventuelt med spesifikke tilpassinger for vedtak i Beslutningsforum.

Oppgitte interessekonflikter:

Artikkelforfatteren har vært sentral i arbeidet med å utarbeide «Lunge Retningslinjer» og «Pakkeforløp Ukjent Origo»

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 07/2017

Powered by Labrador CMS