Én pasient – to verdener

Kronikk: Maria Romøren, lege og forsker ved Allmennmedisinsk Forskningsenhet (AFE), Institutt for Helse og samfunn ved Universitetet i Oslo
Reidun Førde, professor ved Senter for medisinsk etikk, Institutt for Helse og samfunn, UiO
Reidar Pedersen, professor ved Seksjon for medisinsk etikk, Institutt for helse og samfunn ved UiO

FORDI ALVORLIG syke, gamle pasienter på sykehjem er svært sårbare, er god dialog viktig. Legen må snakke med pasienten og de pårørende på sykehjemmet, og sykehjemsleger og sykehusleger må ha god dialog når pasienter blir lagt inn på sykehus.

Vi har nylig publisert en artikkel som viser at det det er påfallende lite kommunikasjon mellom legene (1). Dårlig samhandling gjør det vanskelig å gi pasientene behandling som er tilpasset deres ønsker og verdier – og å få et godt samarbeid med pårørende.

ULIKE OPPFATNINGER. Medisinsk og etisk vanskelige beslutninger er vanlige i sykehjem. Ofte er det usikkert hvor lenge pasienten vil leve – og tvil om hva som er riktig behandling. Ofte er det mye fortvilelse hos pårørende. Skal det gis livsforlengende behandling? Skal pasienten på sykehus, eller er lindrende behandling best? Ikke sjelden har legene, pasienten og pårørende ulike oppfatninger.

Det er viktig med en helhetlig vurdering av hva som er pasientens beste og hva pasienten ville ha ønsket. Dessverre burde beslutningsprosessene ofte ha vært håndtert bedre.

MANGELFULLT LEGESAMSPILL. Noen pasienter kommer på sykehus når de burde ha fått ro og lindrende pleie på sykehjemmet, andre blir ikke innlagt selv om dette ville ha vært best. Når skrøpelige eldre med alvorlige og sammensatte sykdommer blir innlagt, skulle man tro at dialog og informasjonsutveksling mellom sykehjem og sykehus er selvfølgelig. Her svikter det for ofte i praksis.

Sykehjemsleger og sykehusleger rapporterer om betydelig kommunikasjonssvikt, og at de behandler disse gamle, syke pasientene svært forskjellig. Sykehuslegene kjenner ikke pasienten eller pasientens ønsker, og de får mangelfull informasjon ved innlegging. Sykehjemlegene får for lite informasjon når pasienten sendes ut, og det er alt for lite felles tenking rundt oppfølging av pasientene.

FOR LITE INVOLVERING. For at pasientene skal få best mulig behandling når de er ute av stand til å si hva de ønsker, bør sykehjemslegene snakke med pasienter og pårørende på forhånd. Det er stor variasjon i om pasienter og pårørende blir involvert, og viktige avgjørelser kan bli tilfeldige eller personavhengige. De legene som bruker forhåndssamtaler, opplever mindre vanskelige og konfliktfylte situasjoner når pasientene blir syke.

Mange av legene forteller om unødvendige innleggelser og overbehandling på sykehuset. Både pasienter og pårørende blir sjeldnere involvert i behandlingen på sykehus. Ofte vet ikke sykehuslegene om hvorvidt det er gjennomført samtaler på forhånd om hvilken behandling som vil være best for pasienten.

HVORFOR ER DET SLIK? Dårlige erfaringer, negative holdninger og lite kontakt ødelegger for tillit og dialog. Mangel på tid og ressurser – og hvordan ressursene prioriteres – har stor betydning. Det er også stor forskjell på oppgaver og hva som «lønner seg» ved sykehjem og i sykehus.

Det kan synes som om det er lettere å finne tid til spesialisert behandling enn til dialog og koordinerte tilnærminger. Mangel på samarbeid kan gjøre at pasienten får for mye, for lite eller feil behandling – både ut ifra legens og pasientens ståsted – og føre til mye frustrasjon og fortvilelse hos pårørende.

ER FORBEDRING MULIG? Bedre legedekning og økt kompetanse i sykehjemsmedisinen er sentralt. Det samme gjelder økt geriatrisk kompetanse i sykehusene. Sykehjemslegene må oftere snakke med pasient og pårørende på forhånd, og samtalene må formidles når pasientene blir innlagt i sykehus. Det må bli lettere å ta en telefonsamtale for å diskutere pasientene, og elektronisk kommunikasjon bør tas i bruk mer.

Vår studie har vurdert samhandling med sykehjemsleger og sykehusleger som eksempel. Nasjonale rapporter viser at mangelfullt samarbeid mellom sykehusleger og fastleger også er et stort problem. For lite samhandling går spesielt ut over svake pasientgrupper, som kronisk syke, psykisk syke og eldre pasienter.

ANSVARSDELING. Vi har Samhandlingsreformen, og vi har juridiske og etiske føringer for god organisering, behandling og medvirkning. Er virkemidlene for generelle, for svake eller urealistiske?

Godt samarbeid om pasientene forutsetter ærlige beskrivelser av hva som faktisk foregår. Så må det en målrettet innsats til overfor både organisatoriske organisatoriske, faglige og menneskelige forhold som hemmer samhandlingen.

Kommunene og sykehusene er lovforpliktet til samarbeid og deler ansvaret for fornuftig samhandling. Dette er helt avgjørende for å sikre god pasientbehandling.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Referanse: En pasient, to verdener – samhandling mellom sykehjemsleger og sykehusleger», Tidsskrift for Den norske legeforening, 2017; 137:193-7

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 05/2017