– Hva blir effekten?

Kronikk: Karl Erik Lund, seniorforsker og forskningsleder tobakk, Folkehelseinstituttet
Tord Finne Vedøy, forsker, Folkehelseinstituttet

KREFTFORENINGEN foreslo nylig at staten burde bekoste gratis utdeling av legemidler til bruk i røykeavvenning. Generalsekretær Anne Lise Ryel hevdet staten på sikt ville tjene inn utlegget fordi røykerne ville slutte i slikt monn at den belastningen de påfører helsevesenet, vil bli redusert. Kanskje burde Kreftforeningen ha gjort seg bedre kjent med forskningen om nikotinlegemidlenes effekt før den lanserte forslaget?

Nikotinerstatningsproduktene, som hovedsakelig består av tyggegummi og plaster, har vært på markedet siden 1985. De har vært gjenstand for omfattende uttesting i eksperimentelle studier gjennom flere tiår. I disse sammenlignes utfall av røykeslutt etter seks eller tolv måneder i grupper som blir satt på nikotinlegemidler med grupper som gis narremedisin eller ingen medisin.

MANGLENDE EFFEKT. Systematiske oppsummeringer av forskningslitteraturen viser at 16 prosent av røykere klarer å holde seg røykfrie etter ett år med bruk av nikotinlegemidler. Det betyr at 84 prosent faller tilbake til røyking i løpet av observasjonsperioden. På dette grunnlag hevder legemiddelindustrien i sin reklame at nikotinlegemidlene «dobler sannsynligheten for et vellykket slutteforsøk».

Det selektive budskapet fra legemiddelindustrien vil kanskje forlede mange, inkludert Kreftforeningen, men en 16 prosents vellykket slutterate er sannsynligvis altfor optimistisk. Flere studier viser at nesten all effekt forsvinner når legemidlene brukes utenfor eksperimentell setting – altså i røykernes naturlige kontekst. Hva skyldes dette?

Den reduserte effekten kan i noen grad skyldes at røykerne ikke etterlever anbefalingene for bruk når de selv skal administrere inntaket, og dermed ikke henter ut potensialet for effekt. Vi tror imidlertid hovedårsaken til resultatforskjellen ligger i at de eksperimentelle studiene utføres under betingelser som frembringer for gode resultater.

KRITERIENE. For det første viser forskning at de strenge kriteriene for inklusjon av røykere til eksperimentell uttesting fører til at personene som undersøkes, er ganske forskjellige fra den gjenstående gruppen røykere i samfunnet. I en nasjonal representativ amerikanske undersøkelse av rundt 5000 røykere fant man at hele 66 prosent hadde ett eller flere av de karakteristika som legemiddelindustrien bruker for å ekskludere visse pasientgrupper fra deltakelse i utprøving av sine nikotinlegemidler – herunder personer med hjerte- og karsykdommer, høyt blodtrykk, depresjon, spiseforstyrrelser, høyt alkoholforbruk, bruk av visse typer legemidler pluss 20 andre tilstander.

Gruppen av røykere som inviteres til å delta i de eksperimentelle undersøkelsene, er mer ressurssterke og mestringsdyktige enn røykerne ellers i samfunnet, og resultatet blir dermed ikke representativt.

PROSESSENE. For det andre viser forskning at legemiddelindustrien selv betaler for rundt 55 prosent av de eksperimentelle undersøkelsene. Resultatet i disse undersøkelsene er i gjennomsnitt bedre enn i de resterende 45 prosent av undersøkelsene som ikke er betalt av legemiddelindustrien. Årsaken kan ligge i at industrien i større grad unnlater å publisere studier som ikke viser effekt fordi det ikke tjener deres økonomiske interesse. Dette kommer i tillegg til den generelle tendens til at studier som ikke kan vise til effekt fra en intervensjon, uansett finansiering og tema, oftere forblir upubliserte enn studier som kan dokumentere effekt.

For det tredje skal de som deltar i eksperimentelle undersøkelser, rapportere resultater til det helsepersonellet som administrerer undersøkelsen. Erkjennelsen hos røykerne at de er gjenstand for observasjon og overvåking, aktiverer den såkalte Hawthorne-effekten, som øker ytelse og prestasjon. Denne kunstige betingelsen er ikke til stede i «real world».

For det fjerde viser forskning at om lag 30 prosent av dem som klarer å holde seg røykfrie ved hjelp av nikotinlegemidler så lenge eksperimentet varer, begynner å røyke igjen etter at observasjonsperioden er over.

MANGLENDE BRUK. Til problemet med manglende effekt, kommer problemet med manglende bruk. På befolkningsnivå kan selv en svak effekt fra et nikotinlegemiddel bli betydningsfull dersom mange nok velger å bruke produktene. Nikotinlegemidlene er imidlertid designet for å være lite attraktive og avleverer små og kanskje utilfredsstillende nikotindoser til røykerne. De fleste røykere betrakter heller ikke sin røyking som en sykdomstilstand. Da California i 1996 økte tilgjengeligheten for nikotinlegemidler ved å åpne for salg i dagligvarehandelen, økte riktig nok bruken, men slutteraten forble den samme.

Den største effekten fra Kreftforeningens forslag vil være økt inntjening i legemiddelindustrien.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 04/2017