Hvordan ødelegge et offentlig helsevesen?

Kronikk: Cecilie Alfsen, dr.med. overlege ved Avdeling for patologi, Akershus universitetssykehus og førsteamanuensis ved Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo

DET ER DESSVERRE grunn til å minne om Albert O. Hirschmans teori fra 1969 (1) om hvordan organisasjoner og systemer kan ødelegges: Åpner man for muligheten av uttreden (Exit) av et system som har mangler, mister man først de ressurssterke, dem med stemme (Voice). Personer med Voice er nødvendig i alle systemer. Det er Voice som roper høyt og som forårsaker overskrifter, det er de som orker å ta kampen og som bidrar til at statsråder må gå.

Systemene kan overleve en stund på grunn av majoriteten av trofaste, lojale medlemmer (Loyalty). Gruppen av Loyalty danner grunnpilaren i alle system. Er lojaliteten sterk, kan Exit bremses og Voice bevares, men bare hvis Loyalty har grunn til å tro at utsiktene til forbedring er reelle; at innflytelse er mulig. Jo større mulighet det er for Exit, desto mindre er sjansen for at Loyalty greier å holde på Voice; gruppen som kan heve stemmen og få til endring.

Et system som mister den indre drivkraften for endring fra sterke medlemmer av gruppen, har tapt.

HELSEFORSIKRING. En halv million nordmenn har nå privat helseforsikring. Fra en sped begynnelse med Ringsenteret i 1985, tilbyr nå ikke bare private bedrifter forsikring til sine ansatte. Også statlige etater, kommuner (2,3) og arbeidstakerorganisasjoner (4) demonstrerer at de ikke lenger stoler på det offentlige helsevesenet. Voice er på vei ut.

Sett i et samfunnsperspektiv gir privat helseforsikring ingen helsegevinst. Effekten på sykefraværet, som man må regne med har vært drivkraften bak arbeidsgivernes tilbud, er null. Dette er ikke overraskende når man ser på kundegrunnlaget av friske arbeidstakere.

ADVARSLER. Men bildet endrer seg, helseforsikringene har ambisjoner. Private sykehus opererer ikke lenger bare åreknuter, men gir kreftbehandling. Og hvorfor skulle de ikke det? Kundene betaler i dag dobbelt, både til det offentlige – via skatteseddelen – og til det private. Det sier seg selv at Exit-gruppen av ressurssterke Voice snart vil ha noe igjen for pengene sine. Og det vil de få, en stund til. Så lenge det er kamp om innpass i markedet, vil helseforsikringene ta kostnadene ved å tilby dyrere kreftmedisiner enn det offentlige, som av solidaritetshensyn må prioritere.

Det mangler ikke på advarsler mot et todelt helsevesen. Under Legeforeningens nylige lederseminar uttrykte også helseminister Bent Høie bekymring, men han mener at svaret ligger i konkurranse – med «god, rask og nødvendig helsetjeneste i det offentlige».

VEDLIKEHOLDSSVIKT. Dette er lettere sagt enn gjort. Antallet forsikringer økte fra 2001, det samme året da Exit-døra ble åpnet gjennom foretaksreformen. Sykehusene, som det ble hevdet var «bunnløse sluk», ble pålagt å føre regnskap som om de var produksjonsbedrifter, og investeringer og vedlikehold skulle finansieres fra drift, ikke lenger gjennom øremerkede midler fra Stortinget.

Årene etter har vært preget av medisinske fremskritt med endrede behandlingsformer som skulle tilsi investeringer i lokaler og nytt utstyr. I stedet spares det. Kroniske innsparinger og krav til stadig høyere aktivitet sliter ut maskiner og mennesker, og hvis man greier å skaffe nok egenkapital til å bygge nytt, kutter politikerne igjen, og nye bygninger er for små før de er åpnet.

FOR SEINT? I 2015 ble Exit-døra åpnet helt. Fritt behandlingsvalg skulle fremme konkurranse mellom private og offentlige helsetjenester. Men strupingen av helsebudsjettene gjør at konkurransen ikke er reell. Et blikk på den kondemneringsklare legevakten i Oslo er illustrerende for konkurranseeffekten.

En regjeringsbestilt OECD-analyse fra 2016 bekrefter at Norge bruker lite på helse. Selv helseministeren går nå ut og advarer om at vi blir akterutseilt dersom vi ikke bruker mer ressurser på helsevesenet i årene fremover.

Det er mulig det er for seint. I mellomtiden risikerer vi at Voice er forsvunnet ut av den åpne Exit-døra. Og det er grenser for hvor lenge Loyalty finner seg i å ligge på korridoren. Eller jobbe i dem. Historien om det norske helsevesen kan bli et illustrerende eksempel på Hirschmans teorier.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Referanse:
1) Hirschman AO. Exit, Voice, and Loyalty. Harvard, 1970
2) Kjøper kommunen ut av helsekø. (24.01.2017)
3) Helseforikring for ansatte (26.01.2017)
4) Akademikerne

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 04/2017