Effektivitet i helsesektoren etter Beon-prinsippet?

Kronikk: Noralv Veggeland, professor i offentlig politikk, Høyskolen i Lillehammer

STORTINGSPROPOSISJONEN 91 L (2010–2011) innførte samhandlingsreformen i helsevesenet i Norge fra 1. januar 2012. Lovteksten bygger på St.meld. nr. 47 (2008–2009): Samhandlingsreformen. Helseforetakene og den kommunale helsetjenesten skal samhandle. I proposisjonen heter det at reformen skal bidra til en mer effektiv ressursbruk samlet sett, og slik sikre en bærekraftig utvikling av helse- og omsorgssektoren.

Dette har så langt ikke skjedd. Men hva legges i begrepet effektivitet?

BEON-PRINSIPPET. Effektivitet knyttes av regjeringen til prinsippet om beste effektive omsorgsnivå (Beon) – uten at dette nevnes i tilknytning til Samhandlingsreformen. Det betyr at det mest effektive nivået skal stå for forebygging, omsorg og behandling av sykdom. I denne sammenhengen innebærer dette mange nivåer, fra spesialisthelsetjenesten og ned til kommunale sykehjem, helsesentre og fastlegen.

Effektivitet skal altså realiseres i et hierarki hvor aktørene er ulike typer helsepersonell, som representerer ulike interesser og perspektiver på helse. Samhandlingsreformen fremprovoserer i virkeligheten en konflikt mellom disse interessene, med krav om effektiv ressursbruk som omdreiningspunkt. De regionale helseforetakene overfører – på uansvarlig vis – pasienter for tidlig til det kommunale apparatet.

UNDERSKUDD. KS-leder Gunn Marit Helgesen uttalte nylig til Dagens Perspektiv at reformen har slått negativt ut i Kommune-Norge: «Halvparten av kommunene går med underskudd i denne ordningen, mens den andre halvparten går med overskudd. Et økende problem er at pasientene ofte utskrives altfor tidlig fra sykehusene. Det gjør at kommunene må kunne tilby flere tjenester for å ta seg av dem som trenger ekstra omsorg. Dette koster kommunene dyrt».

Med Statsbudsjettet for 2017 vil nok denne utskrivingen øke ytterligere. Helseforetakene pålegges å effektivisere sin drift med 0.7 prosents innsparing på sine budsjetter. Blir det kommunene som må ta innsparingen?

LEDESTJERNEN. Historisk er Beon-prinsippet ikke noe nytt. Mange vil kanskje nikke gjenkjennende til prinsippet om laveste effektive omsorgsnivå (Leon), introdusert i St. meld. nr. 9 (1974–75). Leon-prinsippet skulle virke forebyggende og helsefremmende – ved å vektlegge at helse- og omsorgsarbeid virker best når det foregår i så nær tilknytning til hjemmemiljøet som mulig. I begrepet næromsorg ligger ønsket om å kunne utnytte de mulighetene og resursene en finner i tilknytning til nærmiljø og sosiale nettverk – uten tanke på økonomisk effektivitet. Pasientene skulle behandles på laveste forsvarlige tjenestenivå – frivillig og uten økonomiske insitamenter for å realisere prinsippet.

Pasientens beste var ledestjernen for valg av behandlingsnivå.

TVUNGET SAMARBEID. Beon-prinsippet refererer seg derimot til et tvunget nivåsamarbeid, organisert som et stort partnerskap, med effektiv behandling i økonomisk forstand som siktemål.

Partnerskapsprinsippet kommer til uttrykk som krav om kommunal medfinansiering. Andelen av medfinansieringen er satt til 20 prosent som dekning av spesialisthelsetjenestens ytelser uten hensyn til ytelsens karakter.

Men ordningen ble fjernet fra 1. januar 2015. Den innebar et press på kommunene om å holde pasientene så lenge som mulig i egen behandling sånn at utgifter reduseres. Det var knapt til det beste for syke mennesker som ser frem til behandling på sykehus.

NEGATIV BELØNNING. Etter at samhandlingsreformen trådte i kraft, må kommuner som ikke klarer å skaffe plass i kommunehelsetjenesten, betale 4000 kroner i gebyr for hvert døgn en utskrivingsklar pasient ligger på sykehus. Her belønnes kommunal effektivitet tilknyttet den enkelte pasient negativt, altså ved at straff uteblir. Men hva slags effektivitet er det som belønnes?

Tanken er at pasientene tas bedre og billigere vare på i kommunehelsetjenesten enn på sykehus. Men dette kan bare fungere dersom kommunene sørger for tilstrekkelig plass, medisinsk kompetanse og bemanning.

PROBLEMATISK. Nå påpekes det fra legehold at sykehjem mangler spesialisert fagkunnskap. Mens sykehus har all mulig medisinsk kompetanse, kan pasienter på sykehjem oppleve å bli overlatt til pleiere helt uten kompetanse deler av døgnet. Kommunene bestemmer antallet faglærte i hvert sykehjem, og mange vil naturlig velge den billigste løsningen. Det er all grunn til å anta – og eksempler vil nok dukke opp i mediene – at noen kommuner driver sykehjem med et svakt medisinsk tilbud. Pasienter og pårørende frykter for tidlig overføring til kommunene.

Det koster dessuten mange penger. I løpet av perioden reformen har virket, har store summer måttet bli utbetalt fra kommunekassene, på grunn av pasienter som er for friske til å bli værende på sykehus, men som kommunehelsetjenesten ikke er i stand til å ta imot. Effektivitet for hvem? Med gapet i behandlingsmuligheter vi ser mellom sykehus og sykehjem i dag, sier det seg selv at overføring fra sykehus er problematisk.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 01/2017