Bør vi ta med at folk kan komme seg raskere tilbake i jobb?

Kommentar: Hans Olav Melberg, førsteamanuensis i helseøkonomi ved UiO og forsker ved OUS

I DEN NYE stortingsmeldingen om prioritering er det flere føringer på hva som bør tas med når man skal regne på nytten av ulike helsetiltak. Det står blant annet at «pasientens fremtidige produktivitet skal ikke tillegges vekt».

Det er lett å ha en viss sympati med dette, men det er uheldig å gå så langt som til å prinsippfeste en nullvekt for denne typen samfunnsnytte.

HVORFOR? Bakgrunnen for å ikke ta med nytten som ligger i at folk kan jobbe når de blir friske, er at man ikke ønsker en forskjellsbehandling basert på produktivitet. Dette er forståelig. Mange vil mislike at folk som er i jobb, skulle få helsetjenester raskere enn dem som ikke er i jobb. Eller at pensjonister skulle nedprioriteres på grunn av at de ikke har lønnet arbeid – og at mennesker med viktige jobber skulle få bedre helsetjenester enn andre.

Alt dette misliker vi, og vi tenker derfor lett at produktivitetsforskjeller ikke bør tillegges vekt når man skal vurdere nytten av ulike legemidler eller andre tiltak.

HVORFOR IKKE? Problemet er at vi i andre situasjoner ofte mener det er riktig å ta med produktivitetsgevinser når vi vurderer ulike intervensjoner. Eksempelvis er «Raskere tilbake» et helsetiltak som eksplisitt er basert på å få folk ut i produktivt arbeid. Å hjelpe utsatte grupper ut i jobb, virker nyttig, og er noe som helsesektoren bør ta hensyn til. Det samme gjelder sykdommer som skaper stort sykefravær. Hvis man har helsetiltak som kan redusere sykefravær for folk flest, synes det feil å si at man ikke skal ta med dette når man vurderer om det skal innføres.

Fra ulike situasjoner kan man dermed trekke ulike konklusjoner om hva som er riktig. Da blir det viktig å bryne de grunne prinsippene mot hverandre for å se om det er noen dypere prinsipper som ligger bak.

IKKE ALLTID FORKASTELIG? Det er minst to dypere grunner til at vi noen ganger synes å akseptere produktivitetsgevinster. For det første fordi vi ikke alltid synes det innebærer en urettferdig diskriminering. Når man vurderer helsetiltak som hjelper svake grupper tilbake eller inn i arbeidslivet – eller folk flest – brukes ofte produktivitetsargumenter. Begrunnelsen i disse tilfellene er sjelden bare produktivitetsgevinsten, men den er med på, og kan være tungen på vektskålen, som gjør at man velger å gjennomføre et tiltak, innføre en vaksine eller et legemiddel. Å si nei til å ta med hele samfunnsnytten, vil da gå ut over disse gruppene. Det kan gjelde personer som sliter med rus, kronikere med muskel- og skjelettplager og psykiatri.

Problemet med produktivitetsargumentet er i så fall ikke at det er en forkastelig i seg selv. Det er først når argumentet brukes i favør av sterke grupper eller individer, at intuisjonen sier at det er feil.

AKSEPT AV ULIKHET. Det andre argumentet er at noen ganger er produktivitetsgevinsten så stor at vi er villige til å holde oss for nesen og godta en viss urettferdighet. I sin mildeste form kan man argumentere, slik Norheim-utvalget åpnet for, at produktivitet kan tas med så lenge det gagner de svakeste.

Men det er gode argumenter for å gå enda lengre: Noen ganger er gevinsten så stor at vi er villige til å godta en viss ulikhet selv om ikke alle tjener på det. Man kan godt argumentere for at det skal en stor produktivitetsgevinst til for å oppveie slik urettferdighet, men det synes svært strengt å si at produktivitetsgevinster ikke skal telle i det hele tatt, uansett hvor store de er.

HELSE ELLER SAMFUNN? Noe av bakgrunnen for problemet stikker dypere enn bare produktivitetsgevinster. Det handler om hvilket beslutningsperspektiv man skal ha i helsetjenesten. Skal man ha et samfunnsperspektiv der man teller all nytte og kostnad, eller et mer begrenset helseperspektiv der man bare ser på helsekonsekvensen av tiltak?

Imellom disse to finnes det ulike hybrider. Det nåværende forslaget er et helseperspektiv der man noen ganger tillates å ta med andre forhold. For eksempel sier stortingsmeldingen om prioritering at «Effekter på ressursbruk i den kommunale helse- og omsorgstjenesten utløst av tiltak i spesialisthelsetjenesten skal tas hensyn til i metodevurderinger på gruppenivå». Spesifikt betyr dette, for eksempel, at man skal ta med eventuelle sparte sykehjemsutgifter når man vurdere ulike behandlinger for slagpasienter, men ikke hele gevinsten knyttet til at de kan komme tilbake til arbeid.

Et mulig alternativ ville være at man som startpunkt i slike analyser brukte et bredt samfunnsperspektiv, men at man også var eksplisitt på at fordelingseffekter kunne tas med i vurderingen: At effektivitet må veies mot rettferdighetshensyn. Det er en avveiing som ikke gjøres riktig hvis man i utgangspunktet sier at alle produktivitetsgevinster, uansett hvor store og for hvem, skal tillegges null vekt.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 21/2016