Gir sykehusene refs for meldekultur og håndtering av avviksmeldinger

Riksrevisjonen har undersøkt meldekulturen ved 19 helseforetak, i kontrollen med forvaltningen av statlige selskaper for 2015. Her kommer det frem at det er ledelse og lokal meldekultur i helseforetakene som avgjør om uønskede hendelser blir meldt og fulgt opp.

De finner også at:

• Helseforetakene utnytter i liten grad informasjonen fra avviksmeldingene for å identifisere risikoområder og forbedringsmuligheter.
  
• Helseforetakene bruker i liten grad informasjonen fra uønskede hendelser på en systematisk måte i det kontinuerlige forbedringsarbeidet.
  
• Styrene er for lite involvert i hvordan helseforetakene arbeider med uønskede hendelser.

– Høy brukerterskel
Riksrevisjonen skriver at «God pasientsikkerhet forutsetter at helseforetakene lærer av uønskede hendelser og aktivt forebygger at hendelser gjentar seg. Et sentralt element i dette er å ha interne avvikssystemer der helsepersonell kan melde uønskede hendelser, inkludert nestenulykker. Riksrevisjonens undersøkelse viser at det er et behov for å bedre meldekulturen».

– Kulturen og ledelsen innad i den enkelte avdelingen har avgjørende betydning for hvilke hendelser som meldes, uttaler riksrevisor Per-Kristian Foss.

Revisjonen viser at høy brukerterskel i det elektroniske avvikssystemet, tidspress, og ulike definisjoner av hva som er en uønsket hendelse, utgjør hindringer for en enhetlig meldepraksis i sykehusene.

– En snever definisjon av hva som anses som en uønsket hendelse, legger begrensninger på de ansatte, slik at færre hendelser blir meldt, påpeker Foss i en pressemelding.

– Omfanget av meldinger påvirkes også av om ledere og ansatte forklarer hendelsen med «menneskelig svikt» eller «systemsvikt». Uønskede hendelser forklares ofte med at enkeltpersoner har gjort en feil eller glipp, noe som kan føre til en kultur der ansatte ser på avvikssystemet som et angiversystem, heter det i funnene.