Alle sykehus bør lære av dødsfall

Tall etter gjennomgang av dødsfall ved sykehusene på Kongsvinger og i Hamar har blitt debattert heftig i mediene. Det er synd hvis feilaktig bruk av tallene stopper andre helseforetak i å ta i bruk denne nyttige metoden.

Publisert

Denne artikkelen er mer enn fem år gammel.

Innlegg: Anne-Grete Skjellanger, leder i pasientsikkerhetsprogrammet i Helsedirektoratet

METODEN «Gjennomgang av de siste 50 dødsfallene» er et anerkjent verktøy i arbeid med kvalitetsforbedring. Den er utviklet av Institute for Healthcare Improvement (IHI) i USA og har blitt brukt i sykehus i England, Danmark, Skottland og Wales i en årrekke.

FEIL FORSTÅELSE. Etter at resultatene fra slike gjennomganger ved sykehusene på Kongsvinger og i Hamar ble kjent, har mediene blant annet skrevet at «60 prosent av dødsfallene kunne ha vært forebygget». Dette blir feil måte å forstå og bruke tallene på.

Denne metoden kan, og skal ikke, brukes for å dokumentere antall unødige dødsfall. Metoden skal brukes til å finne forbedringsområder. Ved å gjennomgå dødsfall, identifiseres rutiner og mønstre som kan bidra til økt risiko for pasienten. Deretter skal endringene innføres i praksis. Det er da det reelle arbeidet starter.

LAV TERSKEL. Etter analysen har flere sykehus i Danmark blant annet innført mobile akutt-team, endret rutiner for overføring av legemiddelinformasjon, forbedret kommunikasjon mellom helsepersonell og innført tiltak for tidlig oppdagelse og behandling av pasienter med sepsis (blodforgiftning).

Hensikten med metoden er læring. Derfor er det nyttig å ha en lav terskel for hvilke dødsfall som vurderes som forebyggbare. Slik får man et bredest mulig grunnlag å jobbe med.

INGEN RANGERING. I gjennomgangen av journalene brukes skjønn for å vurdere om, og i hvilken grad, dødsfallet kunne ha vært unngått. Resultatene kan derfor ikke brukes til å sammenligne eller rangere sykehus.

Over hele landet jobber helseforetakene med å forbedre pasientsikkerheten. Vi håper ikke medieoppslagene skaper et feil bilde av denne metoden, slik at andre sykehus ikke ønsker å foreta analysen av de siste 50 dødsfallene.

Vår erfaring er at pasienter blir tryggere av å se at sykehus jobber med pasientsikkerhet og er åpne om både resultater og utvikling.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Powered by Labrador CMS