Legeliv: – For mye av det gode
Blant mange unge kolleger er det en utbredt frykt for å gjøre «feil» og ikke finne alvorlig sykdom tidlig nok. Klinikere må i større grad få ryggdekning til å si nei
Denne artikkelen er mer enn fem år gammel.
Gisle Roksund, fastlege, spesialist i allmenn- og samfunnsmedisin
Han snur seg i døra rett før han er i ferd med å forlate kontoret – minner meg nesten om Peter Falk i TV-krimserien som drapsetterforsker Colombo på 1970-tallet: «Forresten, hvor lenge varer en MR, dr. Roksund?» – Hva mener du, spør jeg, det tar 17 minutter å gjennomføre undersøkelsen. – Nei, jeg mener hvor lenge kan jeg stole på at det ikke feiler meg noe alvorlig? presiserer han.
Tja, hva skal jeg svare? Vi rekvirerer stadig ulike undersøkelser og utredninger for å være på den sikre siden, selv om metaundersøkelser (1) viser at normale diagnostiske testresultater ikke har noen effekt på verken pasienters bekymring for sykdom, angst eller varighet på symptomer. Hver dag bedriver vi alle «for-sikkerhets skyld»-medisin, overdiagnostikk og overbehandling. Mer eller mindre.
Norsk Forening for Allmennmedisin (NFA) har nylig offentliggjort et meget spennende policy-dokument om overdiagnostikk og relatert medisinsk overaktivitet (2). Som sannsynligvis det første college i verden har NFA vedtatt et dokument som definerer fenomenet, setter det i en internasjonal kontekst, gir en rekke eksempler og beskriver hva som kan og bør gjøres for å redusere skadevirkninger.
UNNGÅELIG. Unngåelig overdiagnostikk forekommer der retningslinjer og tilgjengelig kunnskap ikke blir brukt – som bildeundersøkelser uten faglig indikasjon. Unngåelig overdiagnostikk oppstår der retningslinjene er så defensive, eller fordi sykdomsdefinisjonene er så omfattende, at det inkluderer tilstander som aldri vil føre til helseskade for pasientene om de forblir uoppdaget, som villscreening for kreft.
FORTJENESTEDREVET. Fortjenestedrevet overdiagnostikk bygger ofte på kommersielt påvirket forskning, som for eksempel unødvendige utredninger ved selvbegrensende symptomer som følge av private helseforsikringer, og apotekenes screeningkampanjer for å finne «risikoutsatte» individer.
FRYKTDREVET. Sykdomsmakeri – disease mongering – er en variant av fortjenestedrevet overdiagnostikk og betegner helse- og legemiddelindustriens tendens til å overdrive alvor eller utbredelse av mindre plager og normale livsprosesser.
Angst for sykdom er utbredt blant både leg og lærd, og fører til fryktdrevet overdiagnostikk fordi man er mer redd for unnlatelsesfeil enn for overdrivelsesfeil, som overdreven bruk av blodprøver og bildediagnostikk.
TILSLØRING. Tilslørende overdiagnostikk medfører at sosiale problemer omskrives til individuell sykdom.
Dette er vanlig når for eksempel fastleger av ulike grunner mener det er nødvendig å begrunne velferdsgoder med tilslørende sykdomsdiagnoser. Inngangskriteriene til mange velferdsgoder er sykdom eller skade.
SKADELIG. Dokumentet diskuterer hvorfor ikke alt som kan gjøres, skal gjøres, og hvorfor ikke alt som virker, er nyttig. Overdiagnostikk kan skade. Unyttige tiltak som ikke er direkte skadelig, bør også unngås.
Det fremmes en rekke forslag til tiltak. Legers faglige kunnskap og autoritet til å unngå utredninger og behandling utover det som er faglig indisert, må styrkes. Legers språkbruk om risiko og forebygging må være nøktern. Myndighetene må ta et oppgjør med myten om at tidlig diagnostikk og behandling er et udelt gode. De bør erkjenne at bestrebelser på å unngå alle tilfelle av falske negative funn, fører til at forekomst av falske positive funn øker. Retningslinjer bør utformes slik at man forsøker å unngå skade ved diagnostikk og behandling.
USIKKERT PROSJEKT. All helseopplysning og informasjon om helsetjenestene bør ta høyde for at livet er et usikkert prosjekt – og for at alle medisinske tiltak har bivirkninger og begrensninger. All sykdom kan ikke forebygges eller oppdages umiddelbart, selv der helsetjenestene er meget gode.
Her er mye stoff til videre diskusjon. Jeg håper både fagfolk, journalister, myndigheter og politikere leser dokumentet og diskuterer disse sidene av den moderne helsetjenesten.
Når jeg snakker med unge kolleger, er nettopp frykten for å gjøre «feil» og for ikke å finne alvorlig sykdom tidlig nok, fremherskende. Myndighetene må i større grad gi klinikere ryggdekning til å si nei.
Gratulerer til NFA for et fremtidsrettet og modig dokument!
Referanse:
1) Evid Based Med 2014;19:14 doi:10.1136/eb-2013-101393
2) http://legeforeningen.no/PageFiles/253324/160506%20Policydokument%20overdiagnostikk%20.pdf
