Regjeringen kan opprette et eget fond for dyre medisiner

Ole Frithjof Norheim, professor i medisinsk etikk ved Universitetet i Bergen og gjesteprofessor ved Harvard University

BESLUTNINGSFORUM HAR i høst hatt flere nye kostbare kreftlegemidler til vurdering. Ett av dem er nivolumab for lungekreft. Ifølge eksperter får om lag 3000 mennesker lungekreft årlig i Norge. Av dem har 85 prosent såkalt ikke-småcellet type. Ikke-småcellet type deles inn i plateepitelkarsinom (squamous), adenokarsinom og udifferensiert karsinom. De to siste omtales ofte som «non-squamous NSCLC». Pasientene med avansert sykdom får ulike typer cellegift hvor hensikten er livsforlengelse. I dag brukes docetaxel som enten andre- eller tredje linjes behandling, det vil si når den forrige behandlingen har sluttet å virke. Antatt levetid fra diagnosetidspunkt er ved avansert sykdom mindre enn et år.
To randomiserte kliniske forsøk for de to typene lungekreft er i år publisert i det anerkjente tidsskriftet New England Journal of Medicine. Studiene viser økt forventet median overlevelse på tre–fire måneder. Nivolumab er en såkalt PD1-hemmer, og behandlingen anses som svært lovende. Gjennomsnittsalderen for pasientene i studiene var på om lag 62 år, og fremtidig helsetap uten nivolumab er betydelig.
Prisen er ikke avklart, men det antydes en kostnad per pasient på om lag én million kroner. Hvis vi antar at 1000 pasienter oppfyller indikasjonen for livsforlengende behandling, vil et grovt anslag av medikamentkostnaden alene tilsi en økt utgift på én milliard.
ETISKE SPØRSMÅL. Beslutningen om dette ene medikamentet reiser minst tre etiske og helsepolitiske spørsmål.
– Bør forhandlingen om pris fortsatt skje på en måte som gjør den faktiske prisen skult for offentligheten?
– Bør dette medikamentet med relativt marginal helsegevinst prioriteres for offentlig refusjon?
– I denne fasen hvor legemiddelet foreligger, men ikke er prioritert og pasienten må betale for det selv, bør pasientene få administrert legemiddelet ved offentlige sykehus?
Jeg skal ikke her si hva jeg mener om disse tre spørsmålene, men en politisk løsning på denne gordiske knuten har vært lansert. Generalsekretær Anne-Lise Ryel i Kreftforeningen har lenge foreslått å opprette et eget fond for kostbare legemidler for kreft. Fondet kan finansiere nye lovende behandlingsformer i en overgangsperiode mens nasjonale helsemyndigheter og Beslutningsforum utreder de nye kreftmedisinene.
I England ble et slikt fond opprettet i 2010. The Cancer Drug Fund skulle sikre tilgang til å dekke utgifter til kreftlegemidler som ennå ikke var vurdert, eller ikke godkjent, av National Institute for Clinical Care Excellence (NICE). Fondet, som startet med et budsjett på 200 millioner pund, har vært utvidet flere ganger, nå sist til 340 millioner pund for 2015–16 fordi budsjettet fort ble sprengt.
ANDRE SYKDOMMER. Regjeringen kan vurdere å opprette et slikt fond i Norge, og det er mulig at dette vil løse de politiske utfordringene – i hvert fall på kort sikt. Ut ifra et etisk perspektiv vil det da være mest rettferdig at det samtidig utredes skjermede fond og finansieringsordninger for andre tilsvarende pasientgrupper og tiltak.
I Norge har vi allerede en slik ordning for pasienter med behov for pleie og hjemmerespirator ved amyotrofisk lateralsklerose (ALS) eller langtkommen kronisk obstruktiv lungesykdom. Kommunenes utgifter over en gitt grense dekkes over statlige midler. Årlige utgifter per pasienten kan dreie seg om flere millioner kroner. Et nytt fond kunne opprettes for tiltak innen rus og psykiatri.
For eksempel mangler det god dokumentasjon på helsegevinsten av flere tiltak som er kostbare og hvor behovene er store. I dag er det vanskelig å finne budsjettdekning for mange av dem. Det kan også opprettes et eget fond for sjeldne sykdommer hvor behandlingskostnadene kan være betydelige, særlig for såkalte «orphan drugs». Videre er det dokumentert et økende behov for dialyse ved alvorlig, kronisk nyresykdom. Ressursbehovet er stort og studier tyder på at forholdet mellom kostnader og helsegevinst for noen sub-grupper er mindre gunstig. Et eget dialysefond kunne avhjelpe denne sitasjonen. MS-pasientene trenger også et slikt fond.
INFRASTRUKTUR. Det er også et betydelig etterslep på norske sykehus for vedlikehold av og investeringer i bygg og utstyr. Dokumentasjonsgrunnlaget for robotkirurgi ved prostatakreft er fortsatt noe omdiskutert og tilbudet er ulikt fordelt i landet. Et skjermet investeringsfond for infrastruktur vil gjøre budsjettplanlegging enklere i mange helseforetak. Videre er det slik at NICE i England har vurdert dokumentasjonsgrunnlaget, inkludert kostnadseffektivitet, for en rekke forebyggende tiltak som vi ennå ikke har prioritert i Norge. Folkehelseinstituttet er i ferd med å bygge opp kompetanse for slik evaluering, men denne enheten er ikke helt på plass.
Et skjermet fond for lovende, forebyggende tiltak som ennå ikke er godt nok dokumentert, har trolig stor betydning for folkehelsen. Denne listen kan sikkert gjøres lengre.
Hvis regjeringen velger å vurdere et eget fond for dyre kreftmedisiner, anbefaler jeg at man innhenter erfaringene fra England – og at man samtidig vurderer egne fond for de delene av helsetjenesten som strever med tilsvarende ressursutfordringer som onkologien. Et godt estimat av ressursbehovene er også nødvendig. Regjeringen kan opprette et eget fond for kostbare kreftmedisiner. Det etiske spørsmålet er om den bør gjøre det.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 20/2015