Bekymrede foreldre og unødige henvisninger
Vi skal unngå overbehandling av friske barn – og vi forventer at Helsedirektoratet tar nødvendig grep for å redusere bekymringen til norske foreldre som får barnet henvist på grunn av «for stort hode».
Denne artikkelen er mer enn fem år gammel.
Claus Klingenberg, professor/seksjonsoverlege ved Barneavdelingen, UNN-Tromsø
Maren Weum, helsesøster/fagkoordinator ved Forebyggende helsetjenester i Tromsø kommune
Kristin Sofie Waldum-Grevbo, leder i Landsgruppen av helsesøstre, Norsk Sykepleierforbund
Arild Leknessund, overlege med fagansvar vekst ved Barneavdelingen, UNN-Tromsø
Hanne Farstad, seksjonsoverlege ved Barneklinikken, St. Olavs Hospital, Trondheim
REGELMESSIGE målinger av veksten til små barn er av avgjørende betydning for å følge opp deres helsetilstand. Disse målingene gjøres med faste intervaller på helsestasjonen, og verdier for vekt, lengde og hodeomkrets føres inn i vekstkurver. Frem til 2010 var det enighet i Norge om å bruke norske vekstkurver utarbeidet på 1970–80 tallet (1).
I Bergen ble det på 2000-tallet gjennomført en stor vekststudie for å definere nye norske vekstkurver tilpasset dagens barnebefolkning (2). Verdens helseorganisasjon (WHO) gjennomførte omtrent samtidig en stor vekststudie av friske barn fra en rekke land i verden, inkludert Norge (3).
TROSSET ADVARSLER. Bergen- og WHO-vekstkurvene (2,3) er begge av høy kvalitet. Kurvene skiller seg imidlertid fra hverandre på noen områder, og forskjellene er størst på hodeomkretskurvene. Normalverdier for hodeomkretsen er betydelig lavere på WHO-kurvene enn på de norske vekstkurvene. Til tross for faglige advarsler fra norske barneleger med ekspertise innen vekst, valgte Helsedirektoratet i 2010 å anbefale at norske helsestasjoner skulle benytte WHO-hodeomkretskurvene for barn i alderen 0-5 år (4). Et påfallende moment her er at selv ledende fagpersoner i Helsedirektoratet mente at WHO-hodeomkretskurvene ville «trenge tilpasning til norske forhold» (5).
Konsekvensene av at Helsedirektoratets valg av hodeomkretskurver ser vi daglig på norske helsestasjoner og barnepoliklinikker. Hvis man bruker WHO-kurvene, vil grenseverdiene for barn med «for stort hode» oppfylles av hele 6,4 prosent (1 av 15) av norske barn (6). Hvis man bruker de nye norske vekstkurvene fra Bergens-studien, vil kun 2,2 prosent ha «for stort hode» og ved bruk av de gamle kurvene er det enda færre.
HENVISER FRISKE BARN. Helsesøstre som lojalt følger Helsedirektoratets retningslinjer, henviser derfor i dag en rekke helt friske barn som aldri ville ha vært henvist hvis man hadde brukt vekstkurver basert på norske vekstdata.
En ytterligere kompliserende faktor er at det ved norske helsestasjoner finnes to elektroniske versjoner av WHO-hodeomkretskurvene, med ulik design og henholdsvis 5 eller 11 prosentil-linjer. Helsedirektoratet har åpenbart ikke satt noen krav til at disse elektroniske kurvene skal være likt utformet, men anbefaler i sine retningslinjer at «barn henvises barnelege ved krysning av to prosentiler» (4), uten å presisere hvilket kurveformat dette gjelder. Dette åpner for forskjellig henvisningspraksis avhengig av hvilke elektroniske kurver som benyttes.
Ved mange norske barnepoliklinikker har man de siste årene sett en økning i henvisninger av ellers friske barn uten andre symptomer enn «stort hode». Ved St. Olavs registrerte man i en seks måneder lang periode at nesten to tredeler av henvisninger til spebarnpoliklinikken var barn med «store hoder»; alle disse var friske. Ved helsestasjoner i Troms har man også de siste årene opplevd at en økende mengde barn henvises på grunn av «stort eller voksende hode» uten at vi finner flere med sykdom. Medisinsk sett unødige henvisninger svekker tilliten til helsestasjonen i den allmenne befolkning.
TA GREP! Vi har sendt eposter til Helsedirektoratet om vår bekymring over at mange barn unødig henvises til spesialistpoliklinikk og at mange foreldre unødig bekymres på bakgrunn av det vi faglig mener er et feilaktig valg av normalkurve for hodeomkrets til norske barn. Etter lang tid svarte Helsedirektoratet at «man var klar over problemstillingen» og at «en bedre veiledning i bruk av kurvene» kunne være en løsning, men at de «ikke har ressurser» til å utarbeide en slik veiledning (5). Dette er ikke tilfredsstillende for norske barn, foreldre og helsepersonell.
En svært enkel løsning er at Helsedirektoratet snarest endrer sin anbefaling til i stedet å benytte normalkurver for hodeomkrets basert på veksten til norske barn. Disse kurvene ligger delvis allerede inne som alternativer i de elektroniske programmene som brukes på norske helsestasjoner. En slik anbefaling kan derfor iverksettes uten større forsinkelse. Det burde optimalt sett også være et krav at elektroniske vekstkurver som benyttes ved norske helsestasjoner, har lik design og utforming for å unngå regionale forskjeller i henvisningspraksis.
Det er i dag fokus på at vi skal unngå overbehandling av friske barn. Vi forventer at Helsedirektoratet tar de nødvendig grep som både gjør at man reduserer bekymringen til norske foreldre som får barnet sitt henvist på grunn av «for stort hode» og som samtidig unngår unødig ressursbruk i det norske helsevesenet.
Ingen oppgitte interessekonflikter
Referanser:
1) Knudtzon J, Waaler PE, Skjaerven R, Solberg LK, Steen J. Nye norske percentilkurver for høyde, vekt og hodeomkrets for alderen 0-17 år. Tidsskr Nor Laegeforen 1988;108:2125-35.
2) Juliusson PB, Roelants M, Eide GE, Moster D, Juul A, Hauspie R, et al. Vekstkurver for norske barn. Tidsskr Nor Laegeforen 2009;129:281-6.
3) WHO Child Growth Standards based on length/height, weight and age. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Acta Paediatr Suppl 2006; 450:76-85.
4) Nasjonale faglige retningslinjer for veiing og måling i helsestasjons- og skolehelsetjenesten IS-1736, ISBN-nr. 978-82-8081-196-7. Helsedirektoratet, 2010.
5) Personlig kommunikasjon (Epost) med Helsedirektoratet, Mai 2015.
6) Júlíusson PB, Roelants M, Hoppenbrouwers K, Hauspie R, Bjerknes R. Growth of Belgian and Norwegian children compared to the WHO growth standards: prevalence below −2 SD and above +2 SD and the effect of breastfeeding. Arch Dis Child 2011;96:916–921
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 20/2015
Maren Weum, helsesøster/fagkoordinator ved Forebyggende helsetjenester i Tromsø kommune
Kristin Sofie Waldum-Grevbo, leder i Landsgruppen av helsesøstre, Norsk Sykepleierforbund
Arild Leknessund, overlege med fagansvar vekst ved Barneavdelingen, UNN-Tromsø
Hanne Farstad, seksjonsoverlege ved Barneklinikken, St. Olavs Hospital, Trondheim
REGELMESSIGE målinger av veksten til små barn er av avgjørende betydning for å følge opp deres helsetilstand. Disse målingene gjøres med faste intervaller på helsestasjonen, og verdier for vekt, lengde og hodeomkrets føres inn i vekstkurver. Frem til 2010 var det enighet i Norge om å bruke norske vekstkurver utarbeidet på 1970–80 tallet (1).
I Bergen ble det på 2000-tallet gjennomført en stor vekststudie for å definere nye norske vekstkurver tilpasset dagens barnebefolkning (2). Verdens helseorganisasjon (WHO) gjennomførte omtrent samtidig en stor vekststudie av friske barn fra en rekke land i verden, inkludert Norge (3).
TROSSET ADVARSLER. Bergen- og WHO-vekstkurvene (2,3) er begge av høy kvalitet. Kurvene skiller seg imidlertid fra hverandre på noen områder, og forskjellene er størst på hodeomkretskurvene. Normalverdier for hodeomkretsen er betydelig lavere på WHO-kurvene enn på de norske vekstkurvene. Til tross for faglige advarsler fra norske barneleger med ekspertise innen vekst, valgte Helsedirektoratet i 2010 å anbefale at norske helsestasjoner skulle benytte WHO-hodeomkretskurvene for barn i alderen 0-5 år (4). Et påfallende moment her er at selv ledende fagpersoner i Helsedirektoratet mente at WHO-hodeomkretskurvene ville «trenge tilpasning til norske forhold» (5).
Konsekvensene av at Helsedirektoratets valg av hodeomkretskurver ser vi daglig på norske helsestasjoner og barnepoliklinikker. Hvis man bruker WHO-kurvene, vil grenseverdiene for barn med «for stort hode» oppfylles av hele 6,4 prosent (1 av 15) av norske barn (6). Hvis man bruker de nye norske vekstkurvene fra Bergens-studien, vil kun 2,2 prosent ha «for stort hode» og ved bruk av de gamle kurvene er det enda færre.
HENVISER FRISKE BARN. Helsesøstre som lojalt følger Helsedirektoratets retningslinjer, henviser derfor i dag en rekke helt friske barn som aldri ville ha vært henvist hvis man hadde brukt vekstkurver basert på norske vekstdata.
En ytterligere kompliserende faktor er at det ved norske helsestasjoner finnes to elektroniske versjoner av WHO-hodeomkretskurvene, med ulik design og henholdsvis 5 eller 11 prosentil-linjer. Helsedirektoratet har åpenbart ikke satt noen krav til at disse elektroniske kurvene skal være likt utformet, men anbefaler i sine retningslinjer at «barn henvises barnelege ved krysning av to prosentiler» (4), uten å presisere hvilket kurveformat dette gjelder. Dette åpner for forskjellig henvisningspraksis avhengig av hvilke elektroniske kurver som benyttes.
Ved mange norske barnepoliklinikker har man de siste årene sett en økning i henvisninger av ellers friske barn uten andre symptomer enn «stort hode». Ved St. Olavs registrerte man i en seks måneder lang periode at nesten to tredeler av henvisninger til spebarnpoliklinikken var barn med «store hoder»; alle disse var friske. Ved helsestasjoner i Troms har man også de siste årene opplevd at en økende mengde barn henvises på grunn av «stort eller voksende hode» uten at vi finner flere med sykdom. Medisinsk sett unødige henvisninger svekker tilliten til helsestasjonen i den allmenne befolkning.
TA GREP! Vi har sendt eposter til Helsedirektoratet om vår bekymring over at mange barn unødig henvises til spesialistpoliklinikk og at mange foreldre unødig bekymres på bakgrunn av det vi faglig mener er et feilaktig valg av normalkurve for hodeomkrets til norske barn. Etter lang tid svarte Helsedirektoratet at «man var klar over problemstillingen» og at «en bedre veiledning i bruk av kurvene» kunne være en løsning, men at de «ikke har ressurser» til å utarbeide en slik veiledning (5). Dette er ikke tilfredsstillende for norske barn, foreldre og helsepersonell.
En svært enkel løsning er at Helsedirektoratet snarest endrer sin anbefaling til i stedet å benytte normalkurver for hodeomkrets basert på veksten til norske barn. Disse kurvene ligger delvis allerede inne som alternativer i de elektroniske programmene som brukes på norske helsestasjoner. En slik anbefaling kan derfor iverksettes uten større forsinkelse. Det burde optimalt sett også være et krav at elektroniske vekstkurver som benyttes ved norske helsestasjoner, har lik design og utforming for å unngå regionale forskjeller i henvisningspraksis.
Det er i dag fokus på at vi skal unngå overbehandling av friske barn. Vi forventer at Helsedirektoratet tar de nødvendig grep som både gjør at man reduserer bekymringen til norske foreldre som får barnet sitt henvist på grunn av «for stort hode» og som samtidig unngår unødig ressursbruk i det norske helsevesenet.
Ingen oppgitte interessekonflikter
Referanser:
1) Knudtzon J, Waaler PE, Skjaerven R, Solberg LK, Steen J. Nye norske percentilkurver for høyde, vekt og hodeomkrets for alderen 0-17 år. Tidsskr Nor Laegeforen 1988;108:2125-35.
2) Juliusson PB, Roelants M, Eide GE, Moster D, Juul A, Hauspie R, et al. Vekstkurver for norske barn. Tidsskr Nor Laegeforen 2009;129:281-6.
3) WHO Child Growth Standards based on length/height, weight and age. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Acta Paediatr Suppl 2006; 450:76-85.
4) Nasjonale faglige retningslinjer for veiing og måling i helsestasjons- og skolehelsetjenesten IS-1736, ISBN-nr. 978-82-8081-196-7. Helsedirektoratet, 2010.
5) Personlig kommunikasjon (Epost) med Helsedirektoratet, Mai 2015.
6) Júlíusson PB, Roelants M, Hoppenbrouwers K, Hauspie R, Bjerknes R. Growth of Belgian and Norwegian children compared to the WHO growth standards: prevalence below −2 SD and above +2 SD and the effect of breastfeeding. Arch Dis Child 2011;96:916–921
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 20/2015
