– Den kliniske autonomien har stått for sterkt

WASHINGTON D.C: – Overdiagnostikk er ikke det temaet som står høyest på agendaen på styremøtene i foretaket, medgir Finn Henry Hansen, direktør i Helse Nord RHF, og utdannet statsviter.
– Vil presse seg fram
– Nei, men det er definitivt satt på dagsordenen av ledelsen. Problemstillingene som er tilknyttet overdiagnostikk og overbehandling, vil med stor sannsynlighet presse seg frem med større tyngde i tiden fremover. Helse Nords største bidrag til dette er å få denne saken på dagsordenen i det nasjonale helseatlaset, der vi fortløpende vil rulle ut analyser av forbruksvariasjon innen stadig nye fagområder, sier Hansen, som i år deltok på Preventing Overdiagnosis.
Konferansen samlet fagfolk med interesse for temaet i Washington i september.

«Uklokt å instruere»
– Hvilken rolle har foretaket i å begrense tiltak man vet ikke har effekt?
– Først og fremst å dokumentere. Jeg tror det er uklokt å instruere i faglige spørsmål, det har vi knapt mandat til, sier han.

– Men vi bør etablere dialoger mellom spesialisthelsetjenesten og fastleger som henviser, og konkret ta for oss ulike fagområder. Å kunne dokumentere variasjonen, er et godt utgangspunkt for dialog.
– Dette dreier seg også om hvordan faglige retningslinjer etterleves. Særlig fra USA er det historiske eksempler på at det å dokumentere forskjeller – og særlig konfrontere fagfolk med det – kan føre til at atferden modereres. Den kliniske autonomien har stått sterkt i Norge, overraskende sterkt.
– For sterkt?
– Ja, det mener jeg. Det er ikke slik at vi skal eliminere den; Pasienter er individuelle, og det skal tas hensyn til. Vi kan ikke innføre et industrielt stalinistisk regime, men vi bør definitivt adressere oppfølging av variasjon i medisinsk atferd som bryter med fagligheten.

Må starte med atferd
– Hvem er det da som har mandat til å be, for eksempel den enkelte ortopeden som kanskje er særlig ivrig på en spesiell skulderoperasjon, om å begrense operasjonene?
– Det er et medisinskfaglig ansvar å koordinere behandling av den enkelte pasient. Så lenge behandlingen ikke er skadelig, har man knapt mandat å intervenere.
– Hva gjør man da?
– Noen intervensjoner har ikke effekt, eller de er skadelige. Man kan begynne med å eliminere dem. Kanskje bør vi også begynne med å adressere ekstremt over- og underforbruk. Vi må starte en dialog med sikte på å endre klinisk atferd.
– Her på konferansen, i tillegg til «menigheten» som har vært opptatt av overbehandling og medikalisering, har man åpenbart fått inn en del av det medisinske establishment av toneangivende forskere i de enkelte fagene, ikke minst innenfor kreft. Det er eksempler på fagfolk som er sentrale i sine fag og har stor faglig legitimitet, og dermed også autoritet, peker han på.
– De har en vitenskapelig inngang til at en stadig mer raffinert diagnostikk antakelig fanger opp noe som ikke er farlig sykdom.

Samarbeidsutvalg
– Siden det er fastlegene som henviser, er det viktig at det etableres gode dialoger mellom fastleger og spesialisthelsetjenesten om indikasjoner og andre premisser som bør ligge til grunn for en henvisning. Kanskje kan kliniske samarbeidsutvalg være egnede fora for å drøfte slike spørsmål?
– Slike møteplasser for å diskutere variasjon og forskjeller, kan gi et grunnlag for tilpassing og atferdsendringer.
– Uheldig variasjon i forbruk av helsetjenester koster penger?
– Det er ikke tvil om at det ligger effektiviseringsgevinster her. Dette har vi snakket om lenge. Men vi har bare så vidt begynt å nøste i dette – gjennom å dokumentere. Vi har startet diskusjoner om det store forbruket av skulderkirurgi i Finnmark, for eksempel.

Variasjoner
Som Dagens Medisin har skrevet, kartla Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE) i Tromsø tolv ulike dagkirurgiske inngrep mellom 2011 og 2013. Disse utgjør over halvparten av all dagkirurgi i Norge. Her fant man store variasjoner mellom de ulike helseforetakene, blant annet på skulderkirurgi.
– Det interessante i Finnmark er at man i Kirkenes driver svært utbredt konservativ behandling, mens det i Hammerfest er en aggressiv operativ tradisjon.
– Hvorfor ikke gripe inn, når man nå har denne kunnskapen?
– Et regionalt helseforetak har ikke noe mandat til å instruere klinisk praksis på klinikknivå. Dette må i så fall adresseres av ledelsen i foretaket. Det vi kan gjøre, er å utforme retningslinjer og utvikle verktøy og tiltak som kan bidra til å harmonisere praksis. Så er det ikke slik at vi skal bli kvitt enhver form for variasjon, men vi må definitivt redusere den. Ikke minst må vi justere for insidens: Når Finnmark har økt sykelighet, skal også «sørge for»-ansvaret ivaretas på en måte som tar høyde for dette. Forskjeller i forbruk kan følgelig være faglig begrunnet.

«Tradisjon»
– Men igjen så har man alle prosedyrene som styres ut ifra tradisjon, og som alltid har gjort det: MR på kne er et eksempel på det. Det ble laget en rapport i Helse Nord for ti år siden som sa at dette ikke har noe for seg på eldre pasienter.
– Likevel fortsetter det?
– Ja, antakelig både i offentlig og privat regi. Vi må feie for egen dør, men det er også slik at enkelte private aktører har utviklet «nisjefunksjoner» for enkelte diagnosegrupper, og at disse kan være god butikk.
– Men det er helseforetaket som legger operasjonene ut på anbud?
– Ja, det er klart at vi er bestiller, og de er utfører. Vi må utvilsomt bli bedre og mer kunnskapsbaserte bestillere.

Finansielle virkemidler?
– Problemstillingen rundt variasjoner begynner å bre seg. Konfrontert med data opplevde vi for noen år siden at klinikerne ble provosert, men i dag er det klare tegn til endring, og at dette er noe de vil være med på. Det er viktig at de er med. Hvis disse dialogene ikke fører til atferdsendringer der det fins solid dokumentasjon, reises spørsmålet om å ta i bruk andre virkemidler, som finansielle eller andre.
– Men faglig klinisk lederskap er den viktigste nøkkelen til suksess. Leger liker å være flinke og ha suksess, så hvis det blir et av suksesskriteriene at man skal tilfredsstille noen omforente kvalitetskriterier – som å behandle i tråd med retningslinjene – tror jeg dette er mer virksomt enn finansielle virkemidler. Når det gjelder privat sektor, må man unngå å lage finansielle insitamenter som oppmuntrer til høy bruk av prosedyrer av tvilsom verdi.
– Men det er generelt minst like viktig å feie for egen dør, både som bestiller og leverandør.