Nyheter for deg som jobber i helsevesenet

 
  • DM Pharma
  • Abonnere
  • Annonsere
  • Kontakt oss
  • Nyhetsbrev
  • RSS
  • Facebook
  • Twitter
  • Ledig jobb
  • Logg inn

Utfordring på et sykehjem

Dette er en historie om en spennende utfordring på Lilleborg sykehjem.

Publisert: 2015-06-01 — 12.16 (Oppdatert: 2015-06-08 — 07.10)
Denne artikkelen er over seks år gammel.

Sawsan Al-Toma, allmennlege og sykehjemslege, Lilleborg sykehjem

EN 89 ÅR gammel mann ble i begynnelsen av oktober 2014 overflyttet fra Ullevål sykehus til korttidsopphold på Lilleborg sykehjem. Pasienten var innlagt ved medisinsk avdeling/OUS grunnet funksjonssvikt utløst av fall og costafraktur. Kjente diagnoser: Alzheimer, hypertensjon, hjerteinfarkt og diabetes. Under oppholdet på OUS ble det oppdaget cancer mammae dexter.

Pasienten ble utskrevet til korttidsopphold med følgende ordinasjon: Monoket 50mg x1, Selo-Zok 25mg x1, Somac 20mg x1, Trio B x1, Calogen 15ml x2, Laktulose 15ml x2 og Oxycontin 10mg x2. Etter en ukes opphold på Lilleborg ble pasienten elektivt innlagt på Kreftsenteret på Ullevål for mastektomi på høyre side. Pasienten ble sendt tilbake til sykehjemmet to dager etter inngrepet.

LÅRHALSBRUDD. Pasienten ble utskrevet med samme medisiner som tidligere: Monoket 50mg, Selo-Zok 25mg x1, Calogen 15ml x2, Laktulose 15ml x2 , Somac 20mg x1 og Oxycontin  10mg x2. Under det andre oppholdet på Lilleborg sykehjem var pasienten nedstemt og hadde dårlig matlyst. Legen valgte derfor å ordinere Cipralex 5 mg. Etter et par dager falt pasienten på avdelingen og pådro seg et lårhalsbrudd på venstre side.

Pasienten ble umiddelbart innlagt ved ortopedisk avdeling og ble operert med hemiarithroplasti den 25/10. Etter fem dagers opphold ved ortopedisk avdeling ble pasienten flyttet tilbake til Lilleborg sykehjem. Pasienten ble denne gangen utskrevet med følgende medisiner: Monoket 50mg x1, Somac 20mg x1, Selo-Zok 25mg x1, Cipralex 5mg x1, Metformin 1000+500, Laktulose 15ml x 2 , Trio B x1, Calogen 15ml x2, Albyl 75mg x1, Mycostatin mikstur 1ml x 4, trio B x 1, Fragmin 5000 IE x1 inntil full mobilisering, Paralgin forte 1–2 tabletter inntil x 3–4 . (NB. Oxycontin ble seponert).

OPIATOVERDOSERING? Ved innkomsten til Lilleborg sykehjem var pasienten betydelig påvirket av smerter. Pasienten fikk maks dose Paralgin forte uten tilfredsstillende effekt. Legen valgte å reinnsette Oxycontin 10mg x2 og oxynorm 5mg evt. inntil x2 per døgn. På kveldsvakt dagen etter utviklet pasienten en tilstand som minnet om opiatoverdosering. Pasienten var ikke kontaktbar, hadde miose, nedsatt respirasjon og lav saturasjon. AMK ble tilkalt og pasienten fikk Naloxon med god effekt. Pasienten ble lagt inn ved Akuttmedisinsk observasjonspost på Ullevål.

Pasienten ble utskrevet tilbake til sykehjemmet etter knapt et døgn med følgende smertestillende: Paracet 1g x4, Tramadol 100mg depot x2, Nobligan 50mg eventuelt inntil fem ganger per døgn. Det ble konstatert at pasienten hadde opiatoverdosering.

EFFEKT. Pasienten var like smertepåvirket som før innleggelse til tross for Paracet og Tramadol fast. Sykehjemslegen mente det var lite trolig at pasienten hadde hatt opiatoverdosering siden pasienten tidligere hadde brukt oxycontin 10mg x2 fast. Denne gangen ville sykehjemslegen prøve med kun oxynorm 5 mg eventuelt. Oxynorm ble gitt klokka 11 på formiddagen mens sykehjemslegen var på jobben. Pasienten fikk god effekt av smertestillende og var mye bedre og mer rolig.

Det gikk helt fint og normalt frem til klokka 16 på ettermiddagen da pasienten utviklet samme bildet av opiatoverdosering. Pasienten fikk naloxon med god effekt. Dagen etter ble det tatt serumspeil av cipralex og tramadol. Escitalopram-speil viste at verdien var høyere enn forventet ved oppgitt dose, og det var lave serumkonsentrasjoner av metabolitt i forhold til modersubstans. Serumkonsentrasjon av tramadol var innen referanseområdet.

OVERRASKENDE. Det ble bestilt farmakogenetisk analyse som viste overraskende følgende resultater:

  • CYP2C9. Påvist mutasjon i ett allel som gir redusert enzymaktivitet. Mutasjonen nedsetter metabolisme av enkelte legemidler for eksempel Marevan, Cozaar som metaboliseres via CYP2C9.
  • CYP2C19. Påvist mutasjon i ett allel som gir tap av enzymaktivitet. Pasienten har derfor redusert metabolisme av legemidler via CYP2C19.
  • CYP2D6. Påvist mutasjon i ett allel som gir tap av enzymaktivitet. Pasienten har derfor redusert metabolisme av legemidler via CYP2D6.


DISKUSJON. Pasienten fikk en sterkere reaksjon på Oxycodone etter at han startet med Cipralex. Cipralex er blant de legemidlene som metaboliseres i lever via hovedsakelig CYP2C19.

Pasienten har mutasjon i ett allel av CYP2C19 noe som hemmer metabolisme av Cipralex. Dette forklarer den høye serumverdien av cipralex og den lave konsentrasjonen av metabolitt.

Cipralex er en hemmer av CYP2D6. Forsiktighet anbefales når Cipralex gis samtidig med legemidler som i hovedsak metaboliseres via dette enzymet.

Oxycodone metaboliseres i lever ved CYP3A4 til noroxycodone og ved CYP2D6 til oxymorphone. Pasienten har allerede manglende Cyp2D6 aktivitet på grunn av mutasjon, noe som kan hemme metabolisme av oxycodone. Samtidig har pasienten høy konsentrasjon av cipralex som hemmer CYP2D6 aktivitet. Pasienten har både en hemmet og manglende aktivitet av Cyp2D6, noe som kan forårsake høy konsentrasjon av noroxycodone, forlenget halveringstid av oxycodone og dermed økt effekt.

Ingen oppgitte interessekonflikter, men artikkelforfatteren opplyser at samtykke er innhentet av både pasienten og pårørende.

Referanser:
Opioid metabolism http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2704133/
Relis.no  http://relis.arnett.no/Utredning_Ekstern.aspx?Relis=3&S=9474&R=X
Effects of blocking CYP2D6 on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of oxycodone.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1016/S0009-9236(98)90051-0/abstract

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 10/2015

Relaterte saker

Nyhetsbrev
Følg med på siste nytt fra Dagens Medisin ved å abonnere på vårt gratis nyhetsbrev og følge oss i sosiale medier.
Del:

Kommentarer

OBS! Du må logge inn for å kommentere

Bli medlem
  • Sykehusfarmasøyt 03.06.2015 20.56.00

    Her var det mye interessant. Tap av CYP2D6 aktivitet forklarer også den manglende smertestillende effekten av Paralgin forte og tramadol. Begge prodrugs ( kodein og tramadol) trenger CYP2D6 for å omdannes til aktiv form. Selo-Zok (metoprolol) metaboliseres av CYP2D6 og vil få økt effekt dersom metaboliseringen er nedsatt - noe som kanskje, blant flere ting, kan ha bidratt til svimmelhet og fallet som forårsaket brudd.

Nyheter fra startsiden

Nyhetsbrev

Vil du abonnere på vårt nyhetsbrev?

Klikk her!