Statsbudsjettet: Raskere og mer private symfonier

Hans Olav Melberg, førsteamanuensis i helseøkonomi ved Universitetet i Oslo og forsker ved Oslo Universitetssykehus
FORSLAGET TIL statsbudsjett for Helse og omsorgsdepartementet (HOD) har utløst minst to diskusjoner. Den ene er om tall: Hvor mye mer har man bevilget? Den andre er om politikk: Er det riktig å satse mer på private tjenester gjennom fritt behandlingsvalg innen rus, psykiatri og rehabilitering?
TALLENES AVSPORING. Den evige diskusjonen om tallene er en interessant avsporing. Budsjettet legger opp til en realvekst på 3,2 milliarder kroner, inkludert to milliarder til sykehusene. Arbeiderpartiets talsmann mener dette er misvisende, og mener veksten til sykehusene bare er på 1,7 milliarder kroner fordi man må ta hensyn til en aldrende befolkning og andre forhold.
Tre hundre millioner kroner er kanskje ikke mye penger i denne sammenhengen, men dersom man gjentatte ganger er uenige om tallene på helseområdet, får man gjøre som man har gjort på andre områder: Å etablere et nøytralt beregningsutvalg som presenterer standardisert statistikk.
Slik kan man unngå avsporingene og politisk motiverte krangler om tellemetoder.
TVILSOMME GAVER. Et annet interessant grep er bruken av effektivitetskrav i offentlige budsjetter. I forslaget til statsbudsjettet skal sykehusene effektiviseres for 625 millioner kroner, men de får beholde disse pengene. Det er selvsagt bra dersom man klarer å gjøre ting både bedre og billigere, men det synes noe optimistisk å innkassere seieren på forskudd.
En økning i budsjettene som kommer fra at man antar en bedring i effektiviteten hos dem man budsjetterer for, vil nok mange oppfatte som en tvilsom gave. Det er imidlertid en billig måte å gi gaver på, og metoden har blitt brukt på mange budsjettområder, av mange regjeringer, med ulike partifarger.
Å si at det er en tvilsom gave, er ikke det samme som å si at det ikke er rom for effektivisering. Internasjonale sammenligninger tyder på at vi verken er verdensmestre eller dårligst i klassen når det gjelder effektivitet i helsevesenet. Poenget er derfor ikke at det er umulig å bli mer effektiv, men at æren for en slik forbedring bør man få først når resultatet er klart – ikke når man legger frem budsjettet.
EFFEKTIVITETEN. Én av grunnene til at det noen ganger kan være vanskelig å få til effektivisering, er at tjenesten i sin natur er slik at den vanskelig kan effektiviseres. Et symfoniorkester blir ikke mer effektivt om det spiller raskere. Omsorg i en samtalesituasjon blir ikke to prosent bedre ved at man snakker to prosent raskere. Dette er oppgaver som i sin natur er vanskelige å effektivisere.
Helsevesenet består av noen slike ting, men også av mange elementer der teknologi og organisering kan føre til forbedringer.
FRITT BEHANDLINGSVALG. Rus, psykiatri og rehabilitering er blant de områdene i helsevesenet som i størst grad er preget av omsorgsaspekter, med en stor grad av menneskelig kontakt og innsats som vanskelig kan effektiviseres. Dette er relevant for en av de andre nyhetene i statsbudsjettet, nemlig forslaget om å bevilge over 100 millioner kroner til fritt behandlingsvalg innen rus, psykiatri og rehabilitering. Ordningen innebærer at personer som får rett til nødvendig helsehjelp, kan velge å få hjelpen ved en privat institusjon, som så får betalt av det offentlige.
Om dette er en bra eller dårlig ordning, har vi for lite informasjon til å konkludere om. Det kan vise seg å være en god ide dersom man virkelig klarer å lage et system som stimulerer til sunn konkurranse uten at det går på bekostning av kvaliteten. Det vil i stor grad avhenge av detaljene i utformingen av ordningen på områdene der den brukes. Disse detaljene kan vi si noe mer om.
PROBLEMENE. Problemet med å velge rus, rehabilitering og psykiatri, ligger ikke bare i at disse områdene i sin natur ofte har mindre spillerom for effektivisering, men at det også er vanskelig å måle effekten og kvaliteten ved behandlingen.
En ordning der private yter tjenester og det offentlige betaler, virker best dersom det er lett å observere hvor god behandlingen er slik at man ikke kan tjene penger på å redusere kvaliteten uten at det blir oppdaget. Den virker også best der behandlingsbehovet er relativt standardisert slik at man unngår at de offentlige får tunge pasienter, mens de lette og mest lønnsomme pasientene ender hos de private. Rus, psykiatri og rehabilitering er det motsatte. Det er felt med veldig forskjellige pasienter – og det er ofte vanskelig å måle resultatene og å sammenligne kvaliteten på behandlingen.
FORDELENE. Selv om rus, psykiatri og rehabilitering på mange måter passer dårlig som en prøveballong for fritt behandlingsvalg, er det også noen elementer som passer. Det finnes sektorer der man allerede har mange mulige private tilbydere. Det gjør det lettere å få et marked til å fungere. Det er også en viss, men omstridt, dokumentasjon på at private institusjoner driver noe mer effektivt enn offentlige institusjoner. Det er videre områder med store behov.
Av disse grunnene kan det vær fristende å prøve ut ordningen på disse områdene først, men utfordringene gjør at man ikke bør være for optimistisk når det gjelder effektene eller i hvor stor grad de kan generaliseres til andre områder i helsevesenet.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 18/2014