Etikk - og bruk av tvang

Irene Syse, master i sykepleievitenskap (MPNC) og seniorkonsulent ved Senter for medisinsk etikk, Universitetet i Oslo

Når bør tvang eller press brukes for å hjelpe en med psykiske vansker? Hva er alternativene, og hvordan skal pasient og pårørende delta i beslutningene som tas?
EN BETYDELIG ANDEL av pasientene som årlig mottar behandling i psykisk helse- og rustjenester, opplever en eller annen form for tvang eller grad av krenkelse. Mange av de ansatte opplever sannsynligvis også ulike former for krenkelser, tvil og usikkerhet ved bruk av tvang.
Krevende etiske utfordringer er en del av arbeidshverdagen. Men dette er lite vitenskapelig underbygget samt at konsekvenser av bruk av tvang er lite undersøkt. Senter for medisinsk etikk ved Universitet i Oslo er nå i gang med en unik spørreundersøkelse til ansatte og brukere i psykisk helse- og rustjenester over hele landet - for å samle deres erfaringer og syn på tvang, makt og krenkelser.
FÆRRE KRENKELSER! Målet med undersøkelsen er å få kunnskap som muliggjør redusert og riktigere bruk av tvang, færre krenkelser, og bedre pasient- og pårørendeinvolvering. Undersøkelsen vil være åpen for besvarelse ut september. Den pågående undersøkelsen er unik fordi den går ut til alle medlemmer av de store profesjonsgruppene innenfor psykiske helse- og rustjenester, for eksempel psykiatere, psykologer, sykepleiere og hjelpepleiere. I tillegg sendes et lignende spørreskjema til brukere av tjenestene.
Tvang, frivillighet og krenkelser er komplekse og kontroversielle fenomen. Noe av det som gjør det så utfordrende i praksis, er nettopp de ulike perspektivene og erfaringene. Derfor er det så viktig å se på dette fra mange ulike aktørers ståsted. Hvert svar teller.
KOMPLEKSE SITUSJONER. Selv om lovverket tillater bruk av tvang, er mange situasjoner så komplekse at man likevel kan bli i tvil om hva som er best å gjøre. Ofte er det ikke tid eller rom til å sette seg ned og drøfte handlingsalternativene, og mange helsearbeidere har liten kompetanse og trening i å analysere og drøfte etiske dilemmaer systematisk i praksis.
Dette kan føre til at dilemmaene blir utilstrekkelig belyst, og
- at gode handlingsalternativ ikke blir vurdert
- at berørte parter ikke blir hørt
- at det oppstår en unødig forekomst av krenkelser og moralsk stress
- at større usikkerhet blir skapt og at konflikter forsterkes, og
- at viktige beslutninger ikke er godt nok begrunnet
ETISK REFLEKSJON. Problemstillingene angår oss alle siden vi vil være prisgitt det samme helsevesenet om det skulle bli nødvendig. Vi er også berørt fordi de fleste av oss kjenner eller vet om noen som er ansatt i, eller som mottar behandling fra, psykisk helse- og rustjenestene.
Et eksempel på spørsmål til ansatte, som er hentet fra undersøkelsen, er: «Til tross for mange advarsler tar en pasient som er innlagt under tvungent psykisk helsevern kompromitterende bilder og videosnutter av seg selv, og legger det ut på en blogg som er tilgjengelig for alle. Pasienten begrunner dette med at han på den måten føler seg mindre isolert fra omverdenen». Bør man ta mobiltelefonen fra pasienten? Og hvorfor - eller hvorfor ikke? Hva sier lovverket?
I mange tilfeller gir verken loven eller medisinske fakta noe klart svar, samtidig som det kan være sterke og motstridende interesser. Da kan det være utfordrende å gi et klart og godt begrunnet svar. Helsepersonellet som vurderer pasienten, som fatter tvangsvedtakene og gjennomfører behandling med tvang, opplever trolig arbeidssituasjoner som er tøffe og krevende.
MER TVANG? Pasient- og brukerorganisasjoner vil tidlig på høsten 2014 legge informasjon og lenke til spørreskjemaet ut på sine nettsider slik at alle som vil, kan klikke seg inn og svare. Debatter om sviktende behandling blusser gjerne opp igjen i mediene i etterkant av tragiske hendelser, for eksempel ved vold utført av en person som har en psykisk lidelse. Da konkluderer man raskt med at pasienten burde ha vært tvangsinnlagt.
Samtidig kan det det være svært utfordrende å vurdere voldsrisiko og overskue hva dette betyr for andre pasienter med lignende diagnoser, og om mer tvang er det mest effektive tiltaket for å redusere voldsrisiko.
DET MINSTE ONDET. Tvang er alltid et brudd med retten til medbestemmelse og selvråderett, og bør aldri bli en vane eller selvfølgelighet. Samtidig vil bruk av tvang enkelte ganger være det minste ondet.
Det kan være vanskelig og krevende for pasienter å kreve sin rett til selvbestemmelse og medvirkning, spesielt ved alvorlig psykisk lidelse, men ved å delta i undersøkelsen vil pasientene ihvertfall få mulighet til å gi uttrykk for sine erfaringer og sitt syn.
Ingen oppgitte interessekonflikter
MEDFORFATTERE:
Tonje Lossius Husum, utdannet psykologspesialist og ansatt som Post.doc. ved Senter for medisinsk etikk, UiO.
Reidar Pedersen, lege og filosof, ansatt som forsker (med professorkompetanse) ved Senter for medisinsk etikk, UiO.
Olaf Gjerløw Aasland, utdannet lege og ansatt som leder for Legeforskningsinstituttet og professor tilknyttet Senter for medisinsk etikk, UiO
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 14/2014