Keisersnitt ved seteleie reduserte dødelighet

Resultatene er stikk i strid med en studie fra Haukeland universitetssykehus som nylig slo fast at det er trygt å føde selv om barnet ligger i seteleie.

Mens forskerne i Bergen ikke fant statistisk signifikante forskjeller i dødelighet eller skader på fosteret som følge av oksygenmangel, konkluderer den nederlandske studien med at vaginal setefødsel tidobler risikoen for fosterdød sammenlignet med keisersnitt.

Flere keisersnitt ga mindre dødelighet
Forskerne har studert data fra over 58.000 gravide som i perioden 1999 til 2007 hadde et barn i seteleie ved termin. I Nederland, som i de fleste andre land, steg antallet keisersnitt i denne perioden. Bakgrunnen er at det i 2000 ble publisert en kanadisk studie (Term Breech Trial) som viste at det var minst risiko forbundet med å ta keisersnitt for barn som lå i seteleie.

I Nederland steg planlagte keisersnitt ved seteleie fra 24 til 60 prosent på ni år. Fordi cirka halvparten av de planlagte naturlige fødslene likevel resulterte i akutt keisersnitt, er den totale keisersnittraten ved seteleie i Nederland 78 prosent.  

Kunne spart ti flere liv årlig
Som følge av økningen i keisersnitt sank dødeligheten for «setebarna» fra 1,3 av 1000 til 0,7 av 1000. I gruppen som valgte vaginal setefødsel fant forskerne ingen slik reduksjon.

«Planlagte keisersnitt førte til en sterk nedgang i neonatal sykelighet og dødelighet uavhengig av paritet (antall fødsler kvinner har hatt, journ.anm), type seteleie og fødselsvekt», skriver førsteforfatter Floortje Vlemmix ved avdeling for gynekologi ved University of Amsterdam i artikkelen som nylig er publisert i tidsskriftet Acta Obstetricia et Gynecologica.

Forskerne viser til at 1692 ekstra keisersnitt har blitt utført hvert år siden Term Breech-studien kom i 2000. Dette førte til fem færre fosterdødsfall årlig. Fremdeles er det 40 prosent av gravide med barn i seteleie som planlegger vaginal fødsel i Nederland. Hvis disse kvinnene i stedet fikk et planlagt keisersnitt ville dette føre til at ytterligere ti liv kunne spares årlig, ifølge forskerne.

Les også: - Trygt å føde vanlig etter keisersnitt

– Ikke nødvendigvis overførbart til Norge
– Dette er en imponerende stor studie fra Nederland, men man skal være forsiktig med å sammenligne tallene fra Nederland med Norge. Vi kan ikke uten videre si at dette gjelder i Norge. Norge skiller seg ut internasjonalt når det gjelder forløsningspraksis ved setefødsel og lar flere føde vaginalt enn mange andre steder. Dataene fra Haukeland viser gode resultater, sier Pål Øian, professor og overlege på Kvinneklinikken ved Universitetssykehuset Nord-Norge.

Han peker på flere svakheter ved den nederlandske studien.

– I retrospektive studier ser man på resultatene i ettertid, og det kan være skjevheter. I studien har man sett på komplikasjoner, men man vet ikke om dødeligheten skyldes komplikasjoner i forhold til selve setefødselen eller andre grunner. Dette bør analysers grundigere, også i Norge, sier Øian.

Store variasjoner
Det er store forskjeller på hvordan sykehusenes fødeavdelinger forløser barn i seteleie. Ifølge den nye fødselsveilederen fra Norsk Gynekologisk Forening anbefales vaginal seteforløsning kun på fødeavdelinger der barnelege er til stede og det er mulighet til å utføre akutt keisersnitt umiddelbart.

I praksis er det derfor de største sykehusene som planlegger vaginale setefødsler, men også her er forskjellene store.  Ullevål universitetssykehus hadde 76 prosent keisersnitt ved setefødsler i fjor, mens andelen på Haukeland er 58 prosent, ifølge Medisinsk fødselsregister.

– Kan de gode resultatene fra Haukeland nødvendigvis overføres til andre norske sykehus?

– Nei, og derfor er det veldig viktig at det publiseres data fra alle landets sykehus på dette. Vi må ha data fra hele landet på om dette er en fornuftig praksis, sier Øian, som lenge har etterlyst et nasjonalt seteregister som kan gi mer nøyaktige data enn Medisinsk Fødselsregister kan i dag.

Les også: – Vent med igangsetting

Forskjellsbehandler leger
Selv om helsepersonell ofte advarer mot keisersnitt, viser tidligere studier at leger og jordmødre oftere blir forløst med keisersnitt enn andre kvinner.

– Er keisersnitt også et spørsmål om moral i Norge?
– Jeg kan forstå at det virker som at leger og jordmødre sier én ting, men i praksis gjør noe annet siden de oftere får foretatt keisersnitt enn kvinner med andre yrker. Men det kan også snus på hodet: hvis en fødeavdeling får inn en fødende som er jordmor eller lege blir man veldig nervøs og tyr lettere til keisersnitt enn hvis det var noen man ikke kjente. Det betyr ikke at det er det beste, men at man forsøker å redusere egen angst, sier Øian.   

– Hva ville du selv valgt hvis du skulle velge for din egen datter?

– Jeg vil tilråde vaginal fødsel gitt at forholdene lå til rette og man fødte på et sted som hadde kompetanse til det.

Kritiserer opplæringsargument
Cirka fire prosent av alle foster ligger i seteleie ved termin. Ett argument som ofte løftes frem i debatten mot planlagte keisersnitt ved seteleie, er at helsepersonell mister kompetanse på slike fødsler.

Dette er ikke et holdbart argument, mener de nederlandske forskerne som viser til at «opplæring av personell ikke gir grunn til å utsette friske fostre for risiko». Forskerne mener at fødselslegene heller bør skaffe seg erfaring gjennom simuleringstrening, slik praksisen er på andre sjeldne hendelser.

– Jeg er enig i at vi ikke kan holde på med en forløsningspraksis bare for å øve på kompetanse. Man må kunne vise til gode resultater, sier Øian.

Større risiko for mor
Jone Trovik, overlege ved Kvinneklinikken på Haukeland universitetssjukehus og leder av Norsk Gynekologisk Forening, sier det for kvinnen er større risiko for komplikasjoner ved keisersnitt i form av alvorlige infeksjon, stor blødning og komplikasjoner ved senere svangerskap. Det vil derfor måtte foretas en avveining av risiko for barnet og mor i hvert tilfelle, sier hun. 

Les også: Eldre førstegangsfødende har større risiko for akutt keisersnitt

– Den enkelte avdeling skal diskutere fødselsmetode med sine fødekvinner og i samråd med henne legge opp en plan for hvordan håndtere hennes fødsel. Det vil så være en individuell vurdering om kvinnen tilfredsstiller kriterier for å bli anbefalt vaginal fødsel (normalt stort barn til termin, frisk mor, antatt normalt stort bekken) og at avdelingen føler seg tilstrekkelig bemannet og kompetent til å anbefale dette, sier Trovik, som viser til at andelen keisersnitt derfor vil variere.

– Det påhviler den enkelte avdeling å sørge for god kompetanse og vaktberedskap og tilrettelegge for vaginal setefødsel hos dem det vurderes som trygt. På Haukeland holdes kontinuerlig kurs i både vaginal seteforløsning samt overvåkningsmetoder nettopp for å sikre at dette skal være trygt. På avdelinger med mindre erfaring og kompetanse vil man nok i større grad anbefale keisersnitt.

På generelt grunnlag sier hun at nye studier vil tas i betraktning både når man reviderer nasjonale retningslinjer og lager rutiner ved hver enkelt avdeling.