Legemiddelfeil bak hver femte uheldige hendelse

Av i alt 9540 tilfeller av uønskede hendelser som ble meldt inn til Kunnskapssenterets Meldeordning i fjor, gjaldt 1357 (19 prosent) av meldingene feil knyttet til legemidler.
– Meldingene viser at utdeling av legemidler er en sårbar prosess, uttaler Øystein Flesland, leder av Meldeordningen.
Uklare prosedyrer
Ifølge Meldeordningens årsrapport for 2013, er de hyppigste feilene knyttet til legemidler at det ble gitt feil legemiddel og at legemiddelet ble gitt i feil dose, til feil tid eller med feil frekvens.
Hver tredje melding i fjor var knyttet til kliniske prosedyrer eller andre kliniske prosesser –at prosedyrer ikke ble brukt når de var indisert, at helsepersonell benyttet feil prosedyre eller utførte den på feil måte. Også uklare prosedyrer bidro til uønskede hendelser.

Fire prosent døde
Fall eller flytting av pasient mellom avdelinger eller sykehus er andre hyppige årsaker til uheldige hendelser som førte til eller som kunne ha ført til betydelig personskade.

I fire prosent av de innmeldte tilfellene, resulterte hendelsene i dødsfall. Av 313 innmeldte hendelser der pasienten døde, gjaldt 155 av selvmord som skjedde mens pasienten var i behandling eller kort tid etter.
Melder flere nesten-uhell
Ifølge Kunnskapssenteret meldes det nå inn flere hendelser enn tidligere, hendelsene rapporteres inn raskere, og det meldes flere nesten-uhell. De fleste uønskede hendelsene i fjor skjedde mellom klokka 21 og 23.
– Hvor mange uønskede hendelser som meldes, sier ikke nødvendigvis noe om hvor mange uønskede hendelser som faktisk skjer i norske sykehus. Dette påvirkes blant annet at meldekulturen, uttaler Flesland.

Han understreker at antallet meldinger heller ikke kan brukes for å si noe om kvaliteten på behandlingen, siden antall uønskede hendelser også påvirkes av sykehusenes størrelse og type, pasientgrunnlag og behandlingsnivå.