– Prøvesvar forvekslet, forsinket og glemt

Meldeordningen har mottatt 480 meldinger om uønskede pasienthendelser knyttet til manglende oppfølging av prøver og undersøkelser.
– Prøvesvar blir forvekslet, forsinket, glemt, forlagt og forsvinner. Feil skyldes også IKT- og transportproblemer. Svikt skyldes ofte en kombinasjon av menneskelige feil og mangelfulle rutiner og kan reduseres gjennom systemrettede tiltak, skriver Kunnskapssenteret i en oppsummering av ordningen.

Ulike former for svikt
Det var seks former for svikt:  Identitetsforveksling, IKT-problemer, prøvesvar som ikke kommer frem til rette vedkommende, feil eller forsinkelser på laboratoriet, prøven kan ikke analyseres på grunn av feil ved prøve, oppbevaring eller frakt. Rekvisisjoner eller prøver som forsvinner utgjør også årsaken til svikt.
Hver femte meldte hendelse ga mild eller moderat pasientskade,  mens nesten hver tiende ga alvorligere konsekvenser.
- Tilfeldigheter forhindrer alvorlige konsekvenser
De fleste meldingene beskriver  hendelser som ikke resulterte i skade på pasient eller som har ukjent skadegrad. Mange av meldingene beskriver hvordan dobbeltkontroller, gode rutiner og noen ganger også rene tilfeldigheter forhindret konsekvenser for pasienter, ifølge Kunnskapssenteret,.
De 480 uønskede pasienthendelsene ble rapportert av helsepersonell i perioden juli 2012 til desember 2013. Rapporteringen ble gjort som ledd i den lovfestede institusjoner innen somatisk og psykisk og spesialisthelsetjeneste.