Legeliv: Lærer vi av våre feil?

Guttorm Brattebø, leder for prehospital akuttmedisin i Helse Bergen
Norge har en av verdens best utbygde luftambulansetjenester. Dette er del av den tverrpolitiske helsemålsettingen om at avstand til medisinsk hjelp ikke skal være for ulik. Staten dekker utgiftene til drift og helseforetakene har medisinsk ansvar. Derfor har noen kalt dette for solidaritet i praksis, og mange av oss er stolt over å være en del av dette systemet.
Selv om hensikten er å redde liv, er luftfart risikofylt. Jeg har selv mistet to gode kolleger i helikopterstyrt, og i begge tilfellene fløy helikopteret inn i luftspenn, en godt kjent fare i luftfarten.
VISJONEN. Også i våre øvrige akuttmedisinske tjenester forekommer det hendelser der mennesker dør eller skades. Det heter at det er menneskelig å feile og at vi lærer av våre feil. Det er også bakgrunnen for den store satsingen på meldesystemer for uønskede hendelser, avvik og annet som kan innebære risiko. Ved å få vite om disse forholdene, skal vi bli bedre i stand til å forebygge - og unngå at det samme, eller noe lignende, skal skje igjen.
Noen smykker seg med betegnelser som «lærende organisasjoner» for å gi inntrykk av at hos oss vil hendelser i en del av organisasjonen, via meldesystemene, føre til at også andre deler av organisasjonen lærer av våre feil. Dette er en flott visjon og noe ingen er uenig i.
EVNEN. Likevel er det et tankekors at alvorlige hendelser synes å ha en tendens til å skje på ny, selv etter både analyse og beskrivelse av forebyggende tiltak. Når det likevel skjer igjen, er det ikke underlig om noen velger å stille dette kjetterske spørsmålet: «Har vi virkelig evnen til å lære av våre hendelser? På den ene siden er det jo faktisk vitenskapelig for en hel rekke tiltak som har vært forsøkt innen medisinen, som sjekklister, rutiner, standardisering av prosedyrer - og opplæring.
Mye bygger på erfaringer fra industri og andre deler av samfunnslivet som kjernekraftproduksjon, militæret og luftfart. I mange av disse sikkerhetssystemene er avviksmeldinger et sentralt punkt.
FRYKTEN. I utgangspunktet kan man ikke være motstander av at det skal meldes fra om noe ikke går som planlagt. Men hvis et slikt system skal fange opp de viktige hendelsene, må ikke de som melder fra, risikere å bli straffet. Skjer dette, ender man opp med en fryktkultur der feil og avvik feies under teppet - eller blir forsøkt holdt skjult.
Om man ikke er engstelig for å melde fra, er det også et poeng at meldingene er så grundige at de beskriver både hva som ikke gikk som planlagt, og mulige medvirkende årsaker og andre forhold av betydning.
FORSTÅELSEN. Jeg tror at mange av de meldesystemene vi har i helsevesenet, lider under av at de er tatt over fra industrien og dermed blir et offer for ingeniørenes forståelse av hvordan verden fungerer. De mekanistiske motor- eller samlebåndsanalogiene passer ikke med helsevesenets komplekse virkelighet.
Dermed sliter vi ledere som skal analysere og utarbeide kompenserende tiltak. Kanskje vi ikke har den grunnleggende forståelsen for hvordan de prosessene, som jo åpenbart har sviktet, fungerer. Og kanskje vi heller ikke evner å se til at de flotte tiltakene vi beskriver blir iverksatt. Det hender jo ikke sjelden at flotte og omfattende prosedyrer og rutiner er gode på papiret, men mindre funksjonelle i virkeligheten. Og da har man jo en forklaring på hvorfor ting kan skje på ny. Kanskje vi heller ikke involverer dem som best kjenner prosessene i arbeidet med å forbedre dem. Og lar vi være å prøve ut nye rutiner og prosedyrer, eksempelvis ved simulering, kan vi også gå glipp av viktige forhold.
LÆRDOMMEN. En annen utfordring er at mengden av avviksmeldinger kan bli så stor at det er vanskelig å skille de viktige fra de mer trivielle. Det er heller ingen klar sammenheng mellom antallet meldinger og kvaliteten på de tjenestene vedkommende enhet presterer. Ensidig fokus på at meldinger skal «lukkes», kan resultere i at man går glipp av viktige risikoforhold som kan reduseres. Et annet moment er at man ofte undervurderer den arbeidsmengden som håndtering av avvik krever. Da kan man ende opp i en situasjon der leie og alvorlige hendelser blir svært krevende.
Selv er jeg overbevist om at vi fortsatt har mye utviklingsarbeid før vi klarer å oppnå det vi så inderlig ønsker; at vi skal lære av egne, og andres, uønskede hendelser. Klarer vi å snakke om alle mulige medvirkende årsaker som alltid spiller inn samt forstå viktigheten av ikke-tekniske ferdigheter, som kommunikasjon og situasjonsforståelse, kan det hende at færre pasienter og kolleger blir ofre for hendelser som har skjedd før. Det skylder vi dem.
Legeliv, Dagens Medisin 09/2014