Arbeid og smerteepidemier

Stein Knardahl, professor dr.med. og avdelingsdirektør for Avdeling for arbeidspsykologi og fysiologi, Statens arbeidsmiljøinstitutt
MED DEN industrielle revolusjonen økte antallet som tjente til livet opphold med pennen, og etter 1822 ble gåsefjær erstattet av stål da John Mitchell startet masseproduksjon av stålpenner. Skriverne måtte trykke litt hardere mot underlaget og pausene for å spisse gåsefjæren, ble borte.
I 1830 kom det rapporter om smerter i arm, skulder og nakke, ofte med lammelser. Dette ble kalt writer’s cramp og scrivener’s palsy. Forekomsten var lav blant forfattere, det var kopiering som var skadelig. Utover 1800-tallet økte forekomst og omtale av tilstanden i medisinsk litteratur. G V Poore påpekte at pasientene slett ikke hadde cramp eller palsy og at tidspress var en viktig årsaksfaktor. Telegrafen ble patentert i 1837 og i 1875 presenterte M Onimus diagnosen telegraphist’s cramp basert på to tilfeller av underarmssmerter hos telegrafister, og publiserte funnet i British Medical Journal.
NEURASTENI. Gower’s lærebok i nervesykdommer fra 1888 introduserte diagnosen occupational neurosis, det vil si nervesykdom uten spesifikk lesjon. Etter hvert ble det vanlig å karakterisere disse smertetilstandene som chronic local fatigue, fatigue neurosis eller irritable weakness.
Begrepet neurasteni ble lansert av G M Beard i 1869 som betegnelse for nervøs trettbarhet og utmattelse. Diagnosen ble gitt til pasienter med uspesifikke symptomer som søvnløshet, kvalme, hodepine, mage- og tarmsymptomer. Forekomsten av diagnosen steg raskt i tiden frem til første verdenskrig. Beard tilskrev neurasteni tidspress og presset fra «det moderne samfunnet». Med Freuds ble neurasteni senere forbundet med individfaktorer som «nervøs eksitabilitet», angst og depresjoner. Medisinere betraktet etter hvert kroniske smerter som enten somatiske eller psykogene.
ANDRE EPIDEMIER. På 1980-tallet oppsto det en epidemi med underarmsplager i det australske televerket. Det var påfallende trekk ved epidemien: Forekomsten var mye høyere i Sydney enn andre steder og telefonistene hadde ti ganger høyere prevalens enn telegrafistene til tross for at de bare gjorde en tidel av hånd- og armbevegelsene. Tilstanden ble kalt Repetitive strain injury (RSI) som om det var en skade i armen. Det var store oppslag i massemediene, og nye forskrifter i 1985 innebar at alle tilfeller med plager hvor legen dokumenterte at tilstanden var forenlig med årsaken, fikk erstatning. Prevalens av RSI økte med nesten 200 prosent i løpet at det neste året.
Epidemien ble stoppet etter et par år. Smerteforskere påpekte at smerte må forstås med en bio/-psykososial modell. Man fokuserte på forbedring av arbeidsmiljøene, det ble stilt spørsmålstegn ved RSI som diagnose og en høyesterettsdom avviste krav mot arbeidsgiver.
I Norge har vi hatt epidemier forbundet med forbindelse med elektromagnetiske felt ved dataskjermer - «skjermstråling» - og mobiltelefoner. Dobbeltblindundersøkelser av Gunhild Oftedal og medarbeidere ved NTNU fant at placebo-skjermfilter hadde samme effekt som aktivt skjermfilter og at pasienter med mobiltelefonplager rapporterte like sterke symptomer uten elektromagnetisk felt som med.
TOLERANSE. Problemet for legen er naturligvis å finne ut hva som skyldes (1) eksponeringer på jobben, hva som skyldes (2) normalpsykologiske mekanismer og hva som skyldes (3) pasientens psyke.
I denne vurderingen er det to fallgruver: (i) å lete etter én forklaring, det vil si å tenke «enten jobb eller pasientens psyke», og (ii) gå ut ifra at det som startet smertene, også er det som vedlikeholder plagene.
Det er mye forskning som viser at muskelskjelettsmerter og hodepine korrelerer med psykiske symptomer som uro, angst, depressive følelser og distress. Det er også mye forskning som viser at psykologiske og sosiale forhold på jobben har stor betydning for muskelskjelettsmerter. Ved innføring av datamus var det svært mange som fikk underarmssmerter, men for de fleste ble det bedre med tiden; enten fordi de fant bedre måter å arbeide på eller fordi de utviklet toleranse for musebruk.
FEIL FORKLARING? Mange leger og fysioterapeuter tenker på kroniske muskelskjelettsmerter som resultat av kumulative prosesser, det vil si at «belastinger» summeres over tid til man får en kronisk smertetilstand. I USA og Canada brukes fremdeles begrepet cumulative trauma disorder (CTD) som om patogenesen er repeterte skader et eller annet sted. Men for mange kroniske smerter er nok dette feil forklaring. Akutte smertetilstander, som akutt tendinitt eller bursitt eller mikroruptur i et ligament eller muskel, kan enten gå over spontant eller utvikles til kroniske smertetilstander uten at man finner noen god fysiologisk eller patologisk årsak.
Problemstillingene er da: Når skal pasienten tilbake til arbeidet der han eller hun fikk smerten? Hvordan skal pasienten arbeide med de oppgavene som ga helseplager?
UTFORDRINGEN. Usikkerhet om prognose, antakelser om at jobben er årsak til smertene og verstefallstenking, gjør det vanskelig for pasienten å komme tilbake på jobb. Dette kan ha enkelte paralleller til pasienter med kronisk tretthetssyndrom og fibromyalgi som trenger aktivitet, men som opplever at aktiviteten gjør dem verre.
Hver pasient må selvsagt vurderes og behandles som unik. Men epidemiene med arbeidsrelaterte helseplager har vist at moderne helsepersonell må ha kunnskap om (1) hvilke arbeidseksponeringer som bidrar til helse, positivt og negativt, (2) normalpsykologiske mekanismer som bidrar til kronifisering av helseplager - grunnleggende antakelser og kognitive skjema som verstefallstenking og attribusjon - og (3) må forstå at usikkerhet om prognose er en viktig hindring for bedring og god arbeidsevne.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 04/2014