Hva dør egentlig norske menn av?

Erik Skaaheim Haug, urolog og forsker
I MANGE medieoppslag det siste året har sentrale fagfolk satt spørsmålstegn ved omsorgen for prostatakreft i Norge, og særlig har operasjonsteknikk ved mindre sykehus blitt trukket i tvil. Bakgrunnen er en kreftregisterrapport og en nasjonal studie fra årene 2009–10, som viser forskjeller mellom norske sykehus i forhold til kreft i snittflaten, kalt ufri kirurgisk margin. I VG er dette fremstilt som høyere dødelighet og mer lekkasje- og impotensproblemer tilknyttet for lavt operasjonsvolum for norske kirurger, og det argumenteres for sentralisering og flere operasjonsroboter.
VILLEDENDE. Dette skjer samtidig med en pågående diskusjon om fordeling av pasienter og ressurser innen prostatakreft.
Tallene som er presentert, er både villedende og delvis feilaktige. Vurdering av kirurgisk margin er subjektiv og systematiske variasjoner mellom sykehusenes patologiavdelinger er ikke undersøkt. Ufri margin har heller ikke vist noen sammenheng med dødelighet i studier, tross lang observasjonstid ved prostatakreft.
OVERBEHANDLING. Robotassistert kirurgi har i robuste studier, tross milliarder investert, ikke vist gevinst verken på kirurgisk margin, bivirkninger eller dødelighet. I den norske studien var det faktisk tendens til mer urinlekkasje etter robotassistert kirurgi og heller ingen gevinst av høyt operasjonsvolum for lekkasje.
Utbredelsen av utstyret har derimot gitt enorm gevinst til en produsent med verdensmonopol. Innføringen av robotassistert kirurgi er, sammen med økende bruk av PSA, sterkt medvirkende til overbehandlingen av lavrisiko-prostatakreft og anbefalingen om PSA-screening er nå fjernet i USA.
Å få flere pasienter med lav risiko inn i aktiv overvåking for å unngå eller skyve på bivirkninger, er i dag av urologiens største utfordringer. Robotassistert kirurgi har imidlertid bidratt til samling av prostatakirurgien i større sentre slik at norske sykehus i europeisk sammenheng har jevnt over høye operasjonsvolumer.
DØDSÅRSAK? På et sykehjem sitter min 80 år gamle far og svinner hen. Han fikk strålebehandling for prostatakreft ved Radiumhospitalet i 2006. Om han kommer til å dø av sin demens, stadige lungebetennelser eller av prostatakreften som har kommet tilbake, får vi sannsynligvis ikke vite, selv ikke i ettertid. Min far kommer ikke til å dø av manglende tilbud om robotkirurgi eller tre måneders behandlingsforsinkelse knyttet til den tids tvilsomme praksis med nye histologiske snitt og regranskning. Min far kommer til å dø fordi han er i en alder der biologi og funksjon begynner å svikte.
Han kommer likevel til å bidra til den påståtte norske overdødeligheten av prostatakreft. Den doble prostataspesifikke dødeligheten blant norske menn kommer i hovedsak etter at halvparten av amerikanske menn er død av andre årsaker.
Etter hvert som nordmenn nærmer seg verdens høyeste forventede levealder, bør vi unngå en diskusjon om hvem som skal ha «skylda» for at pasienten til slutt dør; geriateren, lungelegen eller urologen. Vi skal imidlertid ha med i diskusjonen at cirka 20 prosent av våre 80-åringer er demente, og etter 90 stiger andelen til over 40 prosent.
MERKELIG. Det vi vet, er at ikke-kurativ hormonbehandling, som lenge var retningslinjene i Norge for alle menn over 70 og 75 år, gir kort levetid ved aggressiv prostatakreft og at mange dør av sykdommen innen fem år. I dag har vi imidlertid bedre muligheter til å vurdere risiko for død og sykdomsutvikling. Kanskje må vi gi kurativ behandling også til selekterte høyrisikopasienter over 75 år og akseptere mer behandlingsrelaterte bivirkninger, som er større i denne gruppen, hvis vi skal redde flere leveår med god livskvalitet.
Helseministeren sa nylig i sin sykehustale at resultatene ved prostatakreft må bli bedre. Jeg vet ikke hvilke rådgivere han har brukt, like lite som jeg kjenner årsaken til nesten fem år kortere forventet levetid for amerikanske menn. Rådgiverne kan ikke ha sett oversikten fra Nasjonalt folkehelseinstitutt som viser at norske menns forventede levetid nærmer seg kvinners, og den lengste som noen gang er observert. Det synes merkelig at god kvalitet på all annen helsehjelp i Norge skal gi både nær fem år lengre forventet levetid og kompensere for en dårligere norsk prostataomsorg.
ETISK TVILSOMT. Prostatakreft er en av våre viktigste kjønnsspesifikke dødsårsaker, men har falt med nesten seks prosent siste ti år og er oppgitt i fem prosent som dødsårsak hos menn. Sykdomsspesifikk dødelighet er innført for å se på resultatene ved én sykdom som alternativ til total dødelighet av alle årsaker. Å bruke sykdomsspesifikk dødelighet mot slutten av livet, ved en tilstand som forekommer hos mer enn 50 prosent av eldre norske menn, gir lite mening all den tid dødeligheten uansett går mot 100 prosent.
Det er imidlertid sikkert at redusert dødelighet av prostatakreft i Norge – om det i det hele tatt er mulig – vil handle om annet enn ufrie marginer og antallet operasjonsroboter på Radiumhospitalet. Norge har et godt helsevesen også for pasienter med prostatakreft, men som vi stadig jobber for å forbedre. Ubegrunnede «alarm-oppslag» gir ikke tillit i befolkningen og skaper utrygghet hos en stor og sårbar pasientgruppe. Dette er en høy pris, og en etisk tvilsom fremgangsmåte, i kampen om flere ressurser og pasienter.
Ingen oppgitte interessekonflikter
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 04/2014