Tre av ti legemiddelfeil ga pasientskade

Det viser data fra Kunnskapssenterets meldeordning for uønskede hendelser i helsevesenet.
Kunne ført til dødsfall
I løpet av Meldeordningens første driftsår, har sykehuspersonell meldt fra om 50 forvekslinger av legemidler, som ifølge melderen delvis skyldtes at nettopp navnene, forpakningen eller etiketten hadde likheter.
30 prosent av de rapporterte uønskede hendelsene som gjelder legemiddelforveksling førte til liten eller middels stor pasientskade, men kunne ha ført til alvorlig skade eller død.
Flest feil hos sykepleiere
De fleste feilene skyldes sykepleiernes tilbereding og utdeling av legemidler, men også legene gjorde feil. Noen av feilene tilskrives også lagring, oppbevaring og kurveføring.
Ifølge seksjonsleder Øystein Flesland i Kunnskapssenteret, er det liten systematikk i hvordan feilene ble oppdaget.
– Stort sett ble feilene oppdaget av pasientene eller deres pårørende på grunn av bivirkninger, at virkningen uteble eller at de reagerte på at legemiddelet så annerledes ut enn hva de var vant til. Mange av feilene skjedde til tross for kontroll fra to personer, sier Flesland, som er leder av Meldeordningen.
Foreslår tiltak
Nå foreslår Kunnskapssenteret flere tiltak som kan forebygge problemet – både overfor fagpersonell, ledere, sykehus, legemiddelmyndighet og industri. Blant annet foreslås at Legemiddelindustrien og Statens legemiddelverk bør samarbeide tettere med fagpersonell som håndterer legemidler.
Legemidler bør ordineres kun skriftlig og elektronisk, og det bør brukes både varemerke og generisk navn samt beskrivelse av indikasjon. Legemidler med navn som høres eller ser like ut, må oppbevares atskilt, er blant flere foreslåtte tiltak.
Kunnskapssenteret mener også at det er mulig å bruke små og store bokstaver, fet eller kursivert tekst i legemiddelnavnene for lettere å skille mellom like navn – for eksempel slik: Solu-CORTEF – Solu-MEDROL og LaNOXin – LeVAXin.