OUS: – Mer å hente på læring

Kvalitetsdirektør ved Oslo universitetssykehus, Eva Bjørstad, har ikke hatt mulighet til å sette seg inn i hele tallmaterialet fra analysen assisterende fylkeslege i Oslo og Akershus Grethe Hoddevik har gjort:
Hoddevik har funnet at i nær halvaparten av tilfellene av unaturlige dødsfall ved sykehusene i Oslo og Akershus, fastslår sykehusene at det ikke er nødvendig å sette i gang tiltak for å hindre at noe lignende skal skje i gjen.
Bjørstad sier imidlertid  følgende om tiltaksproblematikken:
– Vi vet for lite
– Grunnen til at man i en del tilfeller anser at nye tiltak ikke er nødvendig er fordi man ikke finner at dødsfallet kunne ha vært forebygget. Mye av den behandlingen som utføres er forbundet med høy risiko. Fravær av behandling vurdert opp mot risiko ved behandling kan være vanskelige avveininger. Derfor er det viktig med analyser av dødsfallene, sier Bjørstad til Dagens Medisin.
– Er holdningen for defensiv?
– Det er sikkert at det er mer å hente på læring av hendelser. Vi er i gang med planlegging av en studie for å få bedre kunnskap om hva som kan forebygges, og kriterier for å vurdere dette. Her vet vi foreløpig for lite, sier hun.
Kunne muligens vært forebygget
– Ved OUS har vi – i et svært lite materiale - gått inn og sett på om noen av dødsfallene kunne vært forebygget. Grovt anslått fant vi at i rundt 20 prosent av tilfellene, så var det årsakssammenhenger som muligens kunne forebygges - men som sagt har vi ikke tilstrekkelig med kunnskap for å være sikre, sier hun.
– Når det gjelder omorganisering og endring så vet vi at det kan være forbundet med høyere risiko i pasientbehandlingen. Det er derfor viktig å tenke pasientsikkerhet ved enhver omstilling sier hun.
Bjørstad presiserer at selve fusjonen ikke ble aktiv før 1.1.2010, og at organisasjonsstrukturen i de ulike OUS-sykehusene var den samme før dette.
Ahus: – God meldekultur
Stein Vaaler, konstituert administrerende direktør ved Ahus mener meldekulturen ved sykehuset er god:
– Vi er åpne om våre feil og publiserer våre 3-3 meldinger på våre nettsider.  Åpenhet om uønskede hendelser er viktig for læring og forbedring. Vi bruker alle alvorlig hendelser aktivt internt for å lære, skriver han i en e-post.