Legeliv: Hva slags samfunn skaper vi?

Gisle Roksund, fastlege, spesialist i allmenn- og samfunnsmedisin
Kenneth kom til meg på kontoret en dag fordi han skulle ha sertifikat. Han hadde fylt ut egenerklæringen og svart ja på spørsmålet: Har du ADHD? Han var nå blitt 24 år og holdt på som snekkerlærling. Han var samboer i leid leilighet med en hyggelig jente, og sammen hadde de et barn på vel et år. «Jeg har det bra», sier han. «Har det fint med dama og barnet, og trives veldig bra på jobben».
Jeg spurte om han fortsatt hadde konsentrasjonsvansker - og om han var plaget av uro. - Nei, ikke i det hele tatt. Han var opptatt av jobben og hadde ingen vansker med å konsentrere seg om verken jobb eller familieliv.
HVA SKJEDDE? «Hvordan har det seg at du fikk diagnosen ADHD på skolen?» spurte jeg så. «Nei, det var noe mamma og læreren styra med. Jeg kjeda meg så «j..» i norsk og matte, og kunne verken konsentrere meg eller sitte i ro i de timene».
Resten av konsultasjonen gikk med til å diskutere dette fram og tilbake. Jeg sa som jeg mente, at diagnoser er medisinske konstruksjoner og ikke naturgitt. Nå tilfredsstilte han på ingen måte kriteriene for diagnosen.
Jeg sa at jeg kunne notere dette i journalen, og at han kan anse seg så frisk som han føler seg. Jeg tok frem et nytt skjema og han krysset av «nei» på spørsmålet om han har ADHD. Det var kanskje noe han hadde hatt. Men jeg tviler også på det.
OVERBEHANDLING. I USA har nå hver femte gutt på High School i alderen 14-18 år diagnosen ADHD, og halvparten av dem bruker sentralstimulerende midler for å bedre konsentrasjonsevnen (1).
Vi har ikke kommet så langt her hjemme, men vi er på vei. Hva slags samfunn er vi i ferd med å skape som klarer å sette en slik diagnose og gi sentralstimulerende medisiner til så mange unge gutter? Og hva gjør vi med unger når vi setter sykdomsdiagnoser der hvor adferden er en naturlig reaksjon på vanskelige forhold hjemme eller på skole?
Overdiagnostikk og overbehandling er et hett tema internasjonalt. Verdens første internasjonale konferanse om temaet ble nylig arrangert ved Dartmouth Institute i USA, og neste går av stabelen i Oxford UK september 2014 (2).
PÅ «SIKKER» SIDE? Alle klinikere kjenner på en tendens til overdiagnostikk og overbehandling når man er usikker. Hver dag rekvireres prøver og undersøkelser for å være «på den sikre siden». Jo mer usikker man føler seg, desto mer vil man sikre seg. Mange føler en utrygghet for ikke å finne en alvorlig tilstand som kan ligge til grunn for symptomene. Alle kjenner til historier fra medieoppslag og rettssaker, selv om vi i Norge fortsatt er langt unna amerikanske tilstander.
Men problemet overdiagnostikk og overbehandling er noe langt mer og systemisk. Overdiagnostikk gjør seg først og fremst gjeldende innen tre hovedområder: risikotilstander og definisjon av kroniske sykdommer, bildediagnostikk og medisinske tester, samt innen psykiatrien.
UTVIKLINGEN. De siste tiårene har vi sett en betydelig reduksjon av mål og intervensjonskriterier for både ulike risikotilstander og kroniske sykdommer. Summen av anbefalte intervensjonsgrenser og behandlingsmål er redusert i et slikt omfang, at svært få, om noen i det hele tatt, vil unngå behov for individuell medisinsk oppfølgning om man skal følge anbefalte retningslinjer bokstavelig.
Økende bruk av stadig mer raffinert teknologi og mer sensitive, men uspesifikke tester, har blant annet ført til at en rekke «kreftformer» øker betydelig i omfang uten tilsvarende endring i dødelighet. Det eksisterer ingen sikre tall på dette, men i Dartmouth var det en utbredt oppfatning at det aller meste av økningen i insidens av visse kreftformer, sannsynligvis skyldes overdiagnostikk.
LAVERE TERSKLER. Innen psykiatrien har vi sett en svær økning i antallet diagnoser de senere årene. I forbindelse med den siste revisjonen av den amerikanske diagnosemalen for psykiatriske lidelser, DSM 5, er tersklene for å få diagnoser innen bipolarspekteret, ADHD og autismespekteret, ytterligere redusert.
Konsekvensene er store, krefter og interessekonflikter er enorme.
Vi har bare sett starten på arbeidet med og oppmerksomheten omkring dette temaet.
Referanser:
1) New York Times: A.D.H.D. Seen in 11% of U.S. Children
2) http://www.preventingoverdiagnosis.net/
Legeliv, Dagens Medisin 19/2013