Legeliv: Forvalteransvaret, vår etiske fordring

Tone Skjerven, overlege, Klinikk for voksenpsykiatri - DPS Molde-poliklinikk,
Midt i innspurten i arbeidet med strategi- og utviklingsplan for psykiatrien i Møre- og Romsdal sender NRK magasinet Ekko en reportasje om overdiagnostisering, overbehandling og lange helsekøer. Problemet er verdensomspennende - og mest uttalt innenfor feltet psykisk helse. Noe av dette tilskrives en økende diagnostisering av livsproblemer, den stadige økningen av krav om diagnoser for andre institusjoners tiltak, så som Arbeids- og velferdsetaten (Nav) og spesialpedagogiske tiltak i skolen. Noe tilskrives det vi oppfatter som rettighets- og kravsamfunnet.
For oss helsearbeidere blir det en beinhard kamp om prioriteringer og bakgrunnen for dem. Dette avspeiler seg også i strategiarbeidet.
NEDSKJÆRINGENE. Vi sliter med å få endene til å møtes, budsjettene er for trange - og tiltak må iverksettes. De mest kostnadsbesparende tiltakene er å fjerne sykehussenger. På noen tiår er det skåret inn til beinet når det gjelder sengeplasser ved psykiatriske sykehus, mens vi behandler stadig flere pasienter poliklinisk.
Akkurat som i somatikken har vi lange ventelister og lang ventetid. Innleggelser i sykehus skjer for det meste ved øyeblikkelig hjelp eller akutte tilstander. Sykehusbehandling av psykiatriske pasienter har blitt en sjeldenhet.
PARADOKSET. Tidene og faget har endret seg: Vi har en helt annen tilnærming til psykisk sykdom og lidelser nå enn for noen tiår tilbake. Men på en måte er det paradoksalt at mange flere blir syke, og færre og færre skal behandles i sykehus. Det slår meg at vi kanskje stiller større krav til dem som er alvorlig syke, eksempelvis dem med alvorlige kroniske psykoselidelser, affektive lidelser, personlighetsforstyrrelser og traumelidelser, enn til dem som har lettere psykiske lidelser.
For de sykeste er vi opptatt av raskest mulig å stabilisere situasjonen, gi tilbake ansvar, skrive ut av sykehuset og tilbake i det daglige livet. Ofte blir det kommunens ansvar å følge dem opp.
For de mindre syke, dem med livsproblemer, utbrenthet, lettere angst- og depresjonstilstander, tenderer vi mer mot å ønske dem velkommen inn i behandling. Vi sier: Søk hjelp, her skal du få hjelp. Ta den tiden du trenger, du trenger å gå i terapi.
FORAKTEN. Filosofen Harald Ofstad beskrev i boka «Vår forakt for svakhet» (1991) en allmennmenneskelig tendens til å forakte de svake, dem som ikke får det til, dem som ikke får skikk på livet sitt. Kan det være at noe av bakgrunnen for den, etter min mening, noe paradoksale og skjeve fordelingen mellom alvorlige og lettere lidelser, skriver seg fra en kombinasjon av gjenkjenning og forståelse for livsproblemer og tretthet som vi alle kjenner til - og mindre forståelse og fellesskap med dem som er annerledes? Har vi mer omsorg for dem som har problemer som ligner mer på våre? Vi regner kanskje ikke med at vi selv kommer til å trenge en sykehusseng i en psykiatrisk avdeling?
Å granske sine egne motiver og holdninger, er ikke enkelt. Enklere er det å holde seg til det rasjonelle. Våre argumenter er økonomi, bærekraftighet og produksjonseffektivitet. Da slipper vi å forholde oss til det menneskelige - budsjettene kan ikke overskrides.
Vi skal selvsagt ikke tilbake til de store sykehus-salene, men det vil være en del pasienter som med jevne mellomrom trenger den beskyttelsen og omsorgen som finnes i en sykehusavdeling.
BALANSEN. Når avdelingene stadig er overfylt, når pasienter stadig må skrives ut for å gi plass til andre - og budsjettene overskrides - er vi da for slepphendte med å legge inn pasienter? Er kapasiteten for lav, eller mangler vi andre tilbud som kunne føre til at pasienten slapp å bli innlagt?
Alle disse mulighetene er til stede. Problemet er at vi ikke vet med sikkerhet om en av dem er mer riktig enn andre. Vi kan derfor raskt komme til å konkludere feil. Når vi ikke har sikker kunnskap om en problemstilling, får mange motiver florere. Hva eller hvem er man påvirket av - eller har man sympati med? Kan det være noe man ikke vil høre eller se? Har man den rette balansen mellom faglige og økonomiske motiver? Og til sist, har man samlet nok kunnskap til å ta den rette avgjørelsen?
Det er krevende å tenke, og vi trenger å ta raske beslutninger. Vi har åpenbart store utfordringer når det gjelder å fordele ressursene. Men vårt forvalteransvar krever at vi vurderer kritisk både faglige, økonomiske og menneskelige/personlige motiver for våre handlinger. Heri ligger vår etiske fordring.
Legeliv, Dagens Medisin 16/2013