Ledelsesrevolusjonen i sykehusene

Christian Grimsgaard, overlege ved håndseksjonen på ortopedisk avdeling og tillitsvalgt ved OUS
I RAPPORTEN «Ti år etter» undersøker FAFO, etter oppdrag fra Spekter, hva ledere i sykehus mener om foretaksorganisering og betingelsene for ledelse. Forskerne Sissel C. Trygstad og Jon M. Hippe beskriver foretaksmodellen som «en ledelsesrevolusjon». Legal, eller fagbasert ledelse, svekkes til fordel for et profesjonelt lederideal. Medvirkning må vike til fordel for økt lederautoritet. Profesjonenes makt skal begrenses, og ansatterepresentasjon betraktes som et hinder mellom den nye karismatiske profesjonelle lederen og dennes fotsoldater. Ut med fag og medvirkning, inn med insentiver og styring!
Human Resources (HR) er et av mange tegn på at ledelsesrevolusjonen slår inn. Også i offentlig sektor har personalavdelingene fått et nytt og fremmedspråklig navn, med uklar betydning. Her siktes det nok ikke til ressursene i menneskene, men mennesker som ressurser. På linje med andre innsatsfaktorer som bygg og fyringsolje. Dette tankesettet står i sterk konflikt med våre nordiske tradisjoner.
TAYLORISMEN. HR har røtter til Taylorismen, idelogien med navn etter den amerikanske ingeniøren Fredrick Winslow Taylor. Observasjoner av arbeidere ved stålverket Bethlehem Steel rundt forrige århundreskifte resulterte i hans «Scientific management». Målet var økt produksjon, virkemidlene strukturerte og kynisk kalkulerte tiltak for å øke yteevnen blant de menneskelige innsatsfaktorene. Fokus ble rettet mot prosess og incentivordninger, solgt inn med målrettet propaganda.
Taylorisme anvendte et reduksjonistisk menneskesyn og vektla i liten grad relasjoner. Han uttrykte også en grunnleggende mistro til egne arbeidere: «… menn som er i fysisk stand til å gjøre jobben, og tilstrekkelige sendrektige og dumme til at de velger dette yrket, kan sjelden tilegne seg nødvendig kunnskap».
Etter bare tre år i Bethlehem Steel sluttet Taylor grunnet konflikter. Han ble reisende predikant for egne teorier. Men også i andre bedrifter der modellen ble forsøkt, økte spenningsnivået. Stikk i strid med Taylors intensjoner førte hans ideer til at fagforeningenes innflytelse ble styrket utover 1920 og -30-tallet. Modellen havnet i diskreditt, og ble etter hvert særlig anvendt i de kommunistiske landene. Men elementer har altså hatt oppsving senere år.
HAWTHORNE-EFFEKTEN. Den viktigste grunnen til tilbakeslaget for «Scientific management» var likevel at effekten fortapte seg etter kort tid. I studier på 30-tallet ved telefonfabrikken Hawthorne Works ble dette belyst. Ansatte ble satt sammen i team og produksjonen ble målt under ulike arbeidsforhold, deriblant lyssetting. Det ble etter hvert tydelig at produktiviteten økte uansett tiltak, også ved reversering av det samme tiltaket.
Ved avslutning av studien falt produksjonen tilbake til det normale. Det var altså ikke tiltaket per se som ga effekt, men endring, og det forholdet at de ble observert.
SVIKTENDE FORSTÅELSE. Taylors Scientific management, og erfaringene ved Hawthorne, var basert på produktivitetsstudier blant arbeidere uten utdanning, med repetisjonspreget mekanisk arbeid. Overføringsverdien til høykompetansebedrifter er i beste fall usikker. Ansatte innehar inngående kunnskap om arbeidsprosesser og er gjerne drevet av en indre motivasjon. Blant helsearbeidere vil ønsket om å gi god pleie og omsorg, pasientbehandling - eller utvikle fag - være sterke drivere. Tiltak iverksatt av en «profesjonell» ledelse med sviktende faglig eller operasjonell innsikt kan virke direkte demotiverende, demoraliserende, og svekke samarbeidet.
Ett eksempel er anordning av pasientforløp og behandling som er avhengig av om de utgjør «gode eller dårlige business cases». Utrykket strider imot idealene hos nær sagt alle helsearbeidere, og avdekker et tenkesett basert på en sviktende forståelse av virksomhetens egentlige formål. Et annet eksempel er den sterkt økende bruken av konsulenter til oppdrag hvor ansatte selv innehar bedre kunnskap.
NORSK ERFARING. Hva mener så lederne? FAFOs undersøkelse viser at mange ledere lever ukomfortabelt med dagens styringsideologi. Av ledere som står nærmest pasientbehandlingen, var kun en av 50 helt enige i at helseforetaksreformen «alt i alt har vært vellykket». Av alle ledere var kun en av fire helt, eller delvis enig, i samme påstand.
Fra tillitsvalgtes ståsted er det ganske åpenbart at «ledelsesrevolusjonen» som store deler av offentlig sektor har gjennomgått, ikke har vært vellykket - og at man har valgt en modell som er særlig uegnet i sykehus. En «profesjonell» ledelse som betrakter de ansatte som til sammen utgjør virksomheten, som «Human Resources», kan vanskelig lykkes. At dette i tillegg gjennomføres som en reform som omfatter hele spesialisthelsetjenesten, gjør fallhøyden foruroligende stor.
Blant lyspunktene er at ansatte samles om felles verdigrunnlag. Helsetjenesteaksjonen er et uttrykk for dette. Men også oppslutningen rundt fagforeningene øker, og samarbeidet har aldri vært bedre. Historien ser på mange måter ut til å gjenta seg.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 11/2013