Høye blodverdier - doping eller naturlig variasjon?

Kunnskap om betydningen av variasjon ved tolkning av blodprøver er en forutsetning når en diskuterer sammenhengen mellom høye hemoglobinverdier og bloddoping i idretten.

Publisert

Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.

Rune J. Ulvik, professor, overlege dr.med. ved Klinisk institutt 2, Universitetet i Bergen og Laboratorium for klinisk biokjemi ved Haukeland universitetssjukehus.
Bjørn J. Bolann, professor, overlege dr.med. ved Klinisk institutt 2, UiB og Laboratorium for klinisk biokjemi, Haukeland universitetssjukehus
I DOKUMENTAREN «Uppdrag granskning» på svensk TV i vinter ble det reist mistanke om at norske langrennsløpere på 1990-tallet kan ha vært bloddopet, som en forklaring på at noen utøvere hadde et unormalt høyt hemoglobinnivå med verdier 16-17 g/dL. Programmet vakte betydelig medieoppsikt. Norges skiforbund avviste påstanden om doping og hevdet at høye hemoglobinverdier kom av naturlig variasjon.
I Dagens Medisin (nr.5/2013) etterlyste redaktøren sannsynlighetsberegninger og betydning av måleusikkerhet og andre variabler. Dermed satte han fingeren på et viktig punkt for riktig tolkning av blodprøver.
Vi vil kort redegjøre for hvorfor en blodprøve alltid påvirkes av tilfeldig variasjon, og hvordan vi bestemmer det normale hemoglobinnivået.
TILFELDIG VARIASJON. Når samme blodprøve analyseres mange ganger etter hverandre, vil svarene, på grunn av usikkerhet i analyseinstrumentet, fordeles rundt gjennomsnittsverdien med en analytisk variasjon for hemoglobin på 1,0-1,5 prosent.
I tillegg fluktuerer hemoglobin hos det enkelte individ tilfeldig rundt et fysiologisk likevektspunkt med en biologisk variasjon på knapt tre prosent. Den totale variasjonen bestående av biologisk og analytisk variasjon er cirka 3,3 prosent ved standardisert prøvetaking av veneblod. Ved kapillær blodprøve fra fingertuppen er det vanskeligere å standardisere prøvetakingen.
Tilfeldig variasjon i størrelsen på bloddråpen, stikkdybde og hudtemperatur øker usikkerheten i måleresultatet. Dette kalles preanalytisk variasjon. To kapillære blodprøver tatt like etter hverandre fra samme person, kan gi 1-2 g/dL forskjell mellom hemoglobinverdiene - sammenlignet med en forskjell på 0,4 g/dL ved bruk av veneblod og samme instrument.
SANNSYNLIG PRØVESVAR. På grunn av tilfeldig variasjon kan vi aldri vite hva som er den sanne hemoglobinverdi når prøven blir tatt. Vi beregner derfor den statistiske sannsynligheten for hva som er sann verdi.
I medisinen er det vanlig å beregne 95 prosent sannsynlighet for at det sanne prøvesvaret ligger mellom to ytterverdier, som er lik prøvesvaret pluss/minus to ganger totalvariasjon. For et målt hemoglobin på 16 g/dL er det 95 prosent sannsynlig at det sanne prøvesvaret ligger på mellom 16,0 +/- 6,6 %, det vil si mellom 15,0 og 17,0 g/dL. Sannsynligheten for at prøvesvaret skal bli større enn 17,0 g/dL, eller mindre enn 15,0 g/dL, er på under fem prosent. 
NORMALOMRÅDET. På grunn av en forskjell på opptil 5-6 g/dL i hemoglobinnivået mellom friske mennesker, er normalområdet for hemoglobin på stort sett fra 12 til 17 g/dL. Normalområdet varierer med kjønn, alder, etnisitet og analysemetode.
Grensene bestemmes statistisk slik at 97,5 prosent av den friske befolkningen har et nivå som er likt, eller lavere, enn øvre grenseverdi. Øvre grenseverdi for hemoglobin hos menn oppgis fra 17,0 til 17,9 g/dL i medisinsk litteratur; 17,0 g/dL er vanlig i Norge. Som nevnt er den øvre grenseverdien satt slik at 2,5 prosent av friske menn har normal hemoglobinverdi over 17,0 g/dL, opp mot 18,0 g/dL. Hemoglobin på 16-17 g/dL er derfor ikke unormalt høyt.
TILFELDIG VARIASJON. En alvorlig påstand i TV-dokumentaren var at en økning i hemoglobin fra 15 opp imot 17 g/dL før konkurranse, tydet på at blodet var manipulert. Påstanden må ses i lys av hvor stor forskjell som med en viss sannsynlighet kan forklares av tilfeldig variasjon. Hvis vi tar to prøver av samme person med en tids mellomrom, vil en forskjell påvirkes av tilfeldig variasjon ved hver enkelt prøvetaking. Forutsatt at prøvene tas under like betingelser, vil variasjonen i forskjellen mellom to prøvesvar være 40 prosent større enn variasjonen for en enkelt prøve.
En forskjell mellom to prøvesvar som er større enn to ganger denne variasjonen, antas å være reell fordi det er mindre enn fem prosent sannsynlighet for at årsaken er tilfeldig variasjon. I medisinen snakker vi da om en signifikant forskjell forårsaket av sykdom eller behandling.
For hemoglobin er grenseverdiene for signifikant forskjell mellom to prøvesvar, lik det første prøvesvaret +/- 9,2 prosent (utregnet: 2 x 1,4 x 3,3 prosent). Hvis første prøve er på 16,0 g/dL, kan svaret på prøve nummer to variere mellom 14,5 og 17,5 g/dL på grunn av tilfeldig variasjon.
Sannsynligheten for at tilfeldig variasjon kan gi en større forskjell enn 1,5 g/dL, er fortsatt til stede, men den er på under fem prosent.  
SYSTEMATISK AVVIK. I tillegg til tilfeldig variasjon som kan minimaliseres, men aldri elimineres, kan blodprøven påvirkes av ytre forhold som gir et systematisk avvik i den ene eller andre retning.
Årsaken er ofte kjente feilkilder som kan unngås. Blodvolumet reduseres for eksempel med 12-15 prosent og hemoglobinkonsentrasjonen øker ved endret kroppsstilling fra liggende til stående.
Dehydrering etter fysiske anstrengelser kan gi tilsvarende resultat.
Ingen oppgitte interessekonflikter
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 08/2013

Powered by Labrador CMS