Private ikke mer effektive enn offentlige

Jon Magnussen, professor i helseøkonomi og instituttleder ved Institutt for samfunnsmedisin, NTNU. Ledet arbeidet med inntektsmodell for regionale helseforetak; NOU 2008:2 (2007).
Les også: Slik svarer Høie helseøkonomene
HØYRES FORSLAG om fritt behandlingsvalg inneholder tre elementer; i) økt ressursinnsats, ii) økt bruk av private og iii) rett til å velge behandling også hos private som ikke har avtale med RHF.
Hva kan dette føre til?
FÆRRE PÅ VENT. Økt ressursinnsats gir normalt økt aktivitet. Dette vil gjelde både om ressursene kommer i form av en styrking av offentlige sykehus eller økt privat kapasitet. Økt aktivitet vil også føre til at flere som i dag står på venteliste, vil bli behandlet. Om dette igjen fører til reduserte ventelister, vil avhenge av hvordan etterspørselen etter sykehustjenester reagerer på økt kapasitet.
Forskningen på dette området indikerer at effekten av økt kapasitet på etterspørselen er relativt lav. Med andre ord kan vi forvente en reell nedgang i ventetid dersom vi øker kapasiteten.
PRIVATE. Økt bruk av private er gunstig dersom de er mer effektive enn offentlige tilbydere. Med «mer effektive» mener jeg her: gjør sammenlignbare oppgaver til samme kvalitet med mindre bruk av ressurser.
Så langt gir ikke forskningen grunnlag for å konkludere med at private tilbydere er mer effektive enn offentlige. Sannsynligvis er grad av konkurranse viktigere enn eierskap. Overført til norske forhold vil dette trekke i retning av at det kan være gunstig med private tilbydere fordi de utfordrer det som ellers lett kunne ha blitt offentlige monopoler, og dermed gir økt effektivitet. Om dette betyr at vi vil få ytterligere effektivitetsgevinst ved å øke omfanget av privat virksomhet, har vi ikke grunnlag for å si.
FRITT VALG. Fritt behandlingsvalg kan være gunstig dersom man mener at valgfrihet i seg selv er en verdi, og dersom dette bidrar til økt konkurranse - og dermed økt effektivitet. Et særtrekk med helsetjenesten er imidlertid at vi overlater til legene å ta valgene for oss. Leger forventes dermed å ivareta både pasientens og sine egne interesser - som både vil ha et faglig og et økonomisk element.
Fritt behandlingsvalg åpner dermed i prinsippet for at private tilbydere selv kan bestemme omfanget på sin aktivitet. Det ligger her en åpenbar fare både for overforbruk, og for en vridning av aktivitet fra «ulønnsomme» til «lønnsomme» tilstander.
La oss tenke oss et «best case»- og et «worst case»-scenario av Høyre sitt forslag.
«BEST CASE». I et «best case»-scenario utnyttes allerede ledig privat kapasitet til å ta unna (deler) av en venteliste som består av pasienter med (relativt) lav prioritet. Disse betales etter faste takster som ligger godt under de som gjelder i offentlige sykehus. For denne pasientgruppen er effektiviteten hos private høyere enn hos offentlige, noe som innebærer at den legger beslag på en mindre andel av knappe helseressurser. Helsepersonell i privat virksomhet tjener noe bedre enn i offentlige sykehus, men ettersom offentlige sykehus kan lokke med mer utfordrende - i positiv forstand - pasienter samt bedre muligheter for forskning og fagutvikling, er det ingen personellflukt over til private.
Det er ingen systematiske forskjeller i medisinsk-faglige vurderinger mellom private og offentlige, og overforbruk hos private utgjør dermed ikke noe problem. Kostnadsveksten er moderat.
«WORST CASE». I et «worst case»-scenario skjer det en betydelig økning i kapasiteten i privat sektor. Etableringen skjer særlig innen lavt prioriterte fagområder hvor lønnsomheten er høy og tilfanget av (potensielle) pasienter er stort. Personell trekkes ut av den offentlige helsetjenesten, og gir lavere kapasitet i behandling av høyere prioriterte pasientgrupper. Forskning og utdanning svekkes. Kostnadsveksten er kraftig.
En rimelig god prediksjon vil vel være at ingen av disse vil slå til i sin fulle prakt/gru. Det er allikevel et par momenter som bør tas med videre i den helsepolitiske diskusjonen:
UTE ETTER PENGER? Fritt behandlingsvalg i kombinasjon med stykkprisfinansiering gir sterke insitamenter til privat sektor, både for å selektere lønnsomme pasienter og for å gjøre for mye med dem. Dette betyr at privat sektor kan tiltrekke seg aktører som, i sterkere grad enn vi er vant med i Norge, primært er ute etter å tjene penger.
Man kan forholde seg til dette på to måter: Enten håpe at verdier, normer og etikk vil virke selvregulerende på sektoren - eller søke å avgrense mulighetene for uønsket atferd gjennom aktiv regulering av aktørenes handlingsrom. Slik regulering kan være i form av en lavere pris i det private, mindre grad av stykkpris eller, som i dag, gjennom begrensinger på privat kapasitet.
Man kan også modifisere Høyre sitt forslag ved å kreve at den første medisinskfaglige vurderingen skal skje i offentlig helsevesen. Offentlig sektor fungerer dermed som en portvakt for privat behandling, og fritt behandlingsvalg utløses først når fellesskapet har sagt a) du har behov, men b) vi klarer ikke å dekke dette i den offentlige helsetjenesten.
SKJEVFORDELING? Fritt behandlingsvalg i kombinasjon med myke budsjettskranker vil gi sterke insitamenter til etablering av privat virksomhet i befolkningstette områder. Faren er dermed stor for at vi får en uønsket geografisk skjevfordeling av behandlingstilbudet.  Det er vanskelig å se for seg en løsning på dette som ikke innebærer enten en regulering av samlet privat kapasitet, eller av den regionale budsjettrammen. Den første løsningen kan, i noen grad, underminere det frie behandlingsvalget. Den andre kan øke faren for uønskede prioriteringer.
Man kan øke budsjettene, men prioritering av knappe ressurser vil allikevel bli en av framtidas største helsepolitiske utfordringer. Da er det viktig at vi organiserer den offentlige finansierte helsetjenesten slik at vi sikrer tilbudet til dem med størst behov, og at muligheten for behandling ikke bestemmes av hvor i landet man bor. Om behandlingen skjer hos private eller offentlige aktører, kan være av mindre betydning, men det er gode argumenter for at det bør være én felles port inn til tjenestene, og for at portvakten ikke bør ha stor økonomisk egeninteresse av hvem og hvor mange som slipper inn. n
Ingen oppgitte interessekonflikter
Dagens Medisin 08/2013